卷三 辨太阳病脉证并治下

问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰。 如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者难治。（玉函。作其脉寸口浮。关上自沉。时时下利云云。作时小便不利。阳脉浮。关上细沉而紧。张锡驹本。胎。作苔。） 〔汪〕此言结胸病状与脏结。虽相似而各别。夫结胸脏结。何以云太阳病。以二者皆太阳病误下所致也。 盖结胸病。始因误下。而伤其上焦之阳。阳气既伤。则风寒之邪。乘虚而入。上结于胸。按之则痛者。胸中实也。寸浮关沉者。邪气相结。而为实之诊也。若脏结病。则不然。其始亦因误下。而伤其中焦之阴。阴血既伤。 则风寒之邪。亦乘虚而入。内结于脏。状如结胸者。以脏气不平。逆于心下故也。饮食如故者。胸无邪阻。而胃中空也。时时下利者。脏虚邪结。不能运化。胃中之水谷。不泌别不厘清。因偏渗于大肠。而作利也。寸浮关沉者。结胸脉也。今诊关脉。兼得小细紧者。则是脏虚。而风寒之邪内结可知。舌上白苔者。经云。丹田有热。胸中有寒。今者苔滑。则是舌湿润而冷也。此系误下太过。而变成脏寒之证。故难治也。按结胸证。其人本胃中挟食。下之太早。则食不能去。外邪反入。结于胸中。以故按之则痛。不能饮食。脏结证。其人胃中本无食。下之太过。则脏虚邪入。冷积于肠。所以状如结胸。按之不痛。能饮食。时下利。舌上苔滑。此非真寒证。乃过下之误也。〔魏〕人知仲景辨结胸非脏结为论。不知仲景正谓脏结与痞有相类。而与结胸实不同耳。盖结胸者。阳邪也。痞与脏结。阴邪也。痞则尚有阳浮于上。脏结则上下俱无阳独阴矣。阴气内满。四逆汤证之对也。 金鉴曰。案此条舌上白苔滑者难治句。前人旧注。皆单指脏结而言。未见明晰。误人不少。盖舌苔白滑。 即结胸证具。亦是假实。舌苔干黄。虽脏结证具。每伏真热。脏结阴邪。白滑为顺。尚可温散。结胸阳邪。见此为逆。不堪攻下。故为难治。由此可知。着书立论。必须躬亲体验。真知灼见。方有济于用。若徒就纸上陈言。牵强附会。又何异案图索骥耶。○案金鉴此说。未知于经旨如何。然系于实验。故附于此。 案汪注。结胸伤上焦之阳气。脏结伤中焦之阴气。于理未允。 案胎。锡驹作苔。原于庞氏总病论。知是胎本苔字。从肉作胎。与胚胎之胎。义自别。又圣惠方。载本经文。亦并作苔。 脏结无阳证。不往来寒热。（【原注】一云。寒而不热。）其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。（不往来寒热。脉经。作寒而不热。苔滑。巢源。作不胎。庞氏。胎。作苔。锡驹同。） 〔柯〕结胸。是阳邪之陷。尚有阳症见于外。故脉虽沉紧。有可下之理。脏结。是积渐凝结而为阴。五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳。舌无黄黑芒刺之苔。虽有硬满之症。慎不可攻。理中四逆辈温之。尚有可生之义。 案脏结。补亡论。王朝奉刺关元穴。非也。汪氏云。宜用艾灸之。蕴要曰。灸气海关元穴。宜人参三白汤。 加干姜。寒甚者加附子。全生集曰。灸关元。与茱萸四逆加附子汤。以上宜撰用。准绳曰。王朝奉服小柴胡汤。 其已云不往来寒热。何用小柴胡汤。是甚谬矣。金鉴。程知云。经于脏结白苔滑者。只言难治。未尝言不可治也。只言脏结无热。舌苔滑者。不可攻。未尝言脏结有热。舌苔不滑者。亦不可攻也。意者。丹田有热。胸中有寒之证。必有和解其热。温散其寒之法。俾内邪潜消。外邪渐解者。斯则良工之苦心乎。○汪氏云。脏结本无可下之证。成注云。于法当下者。误。集注。潘氏曰。案文义。若脏结有阳证。亦属可攻。此说亦恐不必矣。○案反字。对结胸烦躁而言。 病发于阳。而反下之。热入因作结胸。病发于阴。而反下之。（【原注】一作汗出。）因作痞也。所以成结胸者。以下之太早故也。（成本。痞下。无也字。玉函同。病上。冠夫字。下而反下之。千金翼。作而反汗之。痞。巢源。作否。） 〔成〕云发热恶寒者。发于阳也。而反下之。则表中阳邪入里。结于胸中。为结胸。无热恶寒者。发于阴也。而反下之。表中之阴入里。结于心下为痞。〔钱〕发于阳者。邪在阳经之谓也。发于阴者。邪在阴经之谓也。反下之者。不当下而下也。两反下之。其义迥别。一则以表邪未解。而曰反下。一则以始终不可下。而曰反下也。因者。因误下之虚也。结胸则言热入者。以发热恶寒。表邪未解。误下则热邪乘虚陷入。而为结胸。 以热邪实于里。故以大小陷胸攻之。痞不言热入者。盖阴病本属无阳。一误下之。则阳气愈虚。阴邪愈盛。客气上逆。即因之而为痞硬。如甘草半夏生姜三泻心汤证是也。末句但言下早为结胸之故。而不及痞者。以邪在阳经而未解。邪犹在表。若早下之。则里虚而邪热陷入。致成结胸。若表邪已解而下之。自无变逆之患。故以下早为嫌。至于邪入阴经之证。本无可下之理。阴经虽有急下之条。亦皆由热邪传里。非阴经本病也。除此以外。其可反下之乎。 〔程〕发于阳者。从发热恶寒而来。否则热多寒少者。下则表热陷入。为膻中之阳所格。两阳相搏。是为结胸。 结胸为实邪。发于阴者。从无热恶寒而来。否亦寒多热少者。下则虚邪上逆。亦为膻中之阳所拒。阴阳互结。 是为痞。痞为虚邪。〔张〕病发于阳者。太阳表证误下。邪结于胸也。病发于阴者。皆是内挟痰饮。外感风寒。 中气先伤。所以汗下不解。而心下痞也。或言中风为阳邪。伤寒为阴邪。（方喻金鉴。皆然。）安有风伤卫气。 气受伤而反变为结胸。寒伤营血。血受伤而反成痞之理。复有误认直中阴寒之阴。下早变成痞者。则阴寒本无实热。何得有下早之变。设阴结阴躁。而误下之。立变危逆。恐不至于成痞停日。待变而死也。 案发于阳。发于阴。成氏程氏钱氏。皆原于太阳上编第八条之义。然所谓阴。非少阴直中之谓。但是寒邪有余。后世所谓挟阴之证。若果直中纯阴。则下之有不立毙者乎。张氏所论。虽似于经旨未明切。而验之病者。 往往有如此者。故并采而录之。张兼善驳成氏。以阴阳为表里。柯氏亦以为外内。周氏则云。发于阴者。洵是阴证。但是阳经传入之邪。皆不可从也。 总病论曰。发热恶寒。为发于阳。误下则为结胸。无热恶寒。为发于阴。误下则为痞气。○案成注原于此。 病源候论。结胸者。谓热毒结聚于心胸也。否则。心下满也。按之自软。但气痞耳。不可复下也。又痞者。塞也。言腑脏痞塞。不宣通也。释名曰 。痞也。气痞结也。说文。徐曰。痞。病结也。直指方曰。干上坤下。其卦为否。阳隔阴而不降。阴为阳而不升。此否之所以痞而不通也。伤寒百问经络图曰。但满而不痛者为痞。任人揉按。手不占护。按之且快意。 结胸者。项亦强。如柔 状。下之则和。宜大陷胸丸。（玉函。千金翼。项上。有其字 。玉函。脉经。 作痉。是。） 〔成〕结胸病项强者。为邪结胸中。胸膈结满。心下紧实。但能仰而不能俯。是项强也。〔程〕夫从胸上结硬。而势连甚于下者。大陷胸汤。不容移易矣。若从胸上结硬。而势连甚于上者。缓急之形既殊。则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强。如柔痉状。如邪液布满胸中。升而上阻。更不容一毫正液。和养其筋脉矣。胸邪至此。 紧逼较甚。下之则和去邪液。即所以和正液也。改大陷胸汤。为大陷胸丸。峻治而行以缓。得建瓴之势。而复与邪相当。是其法也。〔柯〕头不痛而项犹强。不恶寒而头汗出。故如柔痉状。 大陷胸丸方大黄（半斤） 葶苈子（半升熬） 芒硝（半升） 杏仁（半升去皮尖熬黑） 上四味。捣筛二味。纳杏仁芒硝。合研如脂。和散。取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。（白蜜二合。玉函。千金。并翼外台。作一两。） 〔钱〕大黄芒硝甘遂。即大陷胸汤。白蜜一合。亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈杏仁者。盖以胸为肺之所处。膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。邪结胸膈。硬满而痛。气道阻塞。则有少气躁烦。水结胸胁之害。故用葶苈甘遂。以逐水泻肺。杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸。剂虽大而用实小也。和之以白蜜。药虽峻而佐则缓也。岂如承气陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。 吴氏曰。凡云丸者。皆大弹丸。煮化而和滓服之也。后抵当丸理中丸同。凡云弹丸及鸡子黄者以四十梧桐子准之。（案出本草序例。） 千金方秘涩门。本方不用甘遂。蜜丸如梧子大。服七丸。名练中丸。主宿食不消。大便难。肘后方。名承气丸。庞氏总病论曰。虚弱家。不耐大陷胸汤。即以大陷胸丸下之。 结胸证。其脉浮大者。不可下。下之则死。 〔喻〕胸既结矣。本当下以开其结。然脉浮大。则表邪未尽。下之。是令其结而又结也。所以主死。此见一误不堪再误也。 张兼善曰。脉浮大。心下虽结。其表邪尚多。未全结也。若辄下之。重虚其里。外邪复聚。而必死矣。 柴胡加桂枝干姜汤。以和解之。 案汪氏引补亡论。常器之云。可与增损理中丸。如未效。用黄连巴豆。捣如泥。封脐上。灼艾灸热渐效。 此盖脏结治法。恐与此条证。不相涉也。汪氏以为不可用。是矣。 案方氏钱氏程氏。以大为虚脉。恐非是也。 结胸证悉具。烦躁者亦死。（玉函。烦。作而。） 〔喻〕亦字承上。〔成〕结胸证悉具。邪结已深也。烦躁者。正气散乱也。邪气胜正。病者必死。〔程〕 此时下之则死。不下亦死。唯从前失下。至于如此。须玩一悉字。 太阳病脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出。而反恶寒者。 表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。（【原注】一云。头痛即眩。）胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。 心中懊 。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余处无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄。（膈内拒痛。玉函。脉经。千金翼。作头痛即眩。客气。外台。作客热。余处。玉函。脉经。作其余。全书。脱处字。剂。脉经。千金翼。作齐。黄下。成本。有也字。袁表沈际飞本脉经。有属柴胡栀子汤六字。金鉴云。数则为虚句。疑是衍文。是也。心下因硬。程本。作心中因硬。非也。） 〔成〕动数。皆阳脉也。当责邪在表。睡而汗出者。谓之盗汗。为邪气在半表半里。则不恶寒。此头痛发热。微盗汗出。反恶寒者。表未解也。当发其汗。医反下之。虚其胃气。表邪乘虚则陷。邪在表则见阳脉。邪在里则见阴脉。邪气内陷。动数之脉。所以变迟。而浮脉独不变者。以邪结胸中。上焦阳结。脉不得而沉也。 客气者。外邪乘胃中空虚入里。结于胸膈。膈中拒痛者。客气动膈也。金匮要略曰。短气不足以息者。实也。 短气躁烦。心中懊 。皆邪热为实。阳气内陷。气不得通于膈。壅于心下。为硬满而痛。成结胸也。与大陷胸汤。以下结热。若胃中空虚。阳气内陷。不结于胸膈。下入于胃中者。遍身汗出。则为热越。不能发黄。若但头汗出。身无汗剂颈而还。小便不利者。热不得越。必发黄也。〔方〕太阳之脉本浮。动数者。欲传也。浮则为风四句。承上文以释其义。头痛至表未解也。言前证。然太阳本自汗。而言微盗汗。本恶寒而言反恶寒者。 稽久而然也。医反下之。至大陷胸汤主之。言误治之变。与救变之治。膈。心胸之间也。拒。格拒也。言邪气入膈。膈气与邪气。相格拒而为痛也。空虚。言真气与食气。皆因下而致亏损也。客气。邪气也。阳气。客气之别名也。以本外邪。故曰客气。以邪本风。故曰阳气。里虚而陷入。故曰内陷。〔汪〕夫曰膈内。曰心中。 曰心下。皆胸之分也。名曰结胸。其邪实陷于胃。胃中真气虚。斯阳邪从而陷入于胸。作结硬之形也。补亡论。 常器之云。发黄者。与茵陈蒿汤。煎茵陈浓汁。调五苓散。亦可。 钱氏云。表未解。乃桂枝汤证也。窃疑当是柴胡桂枝汤证。又云。动数之脉。变迟之后。阳邪已陷。岂尚有浮脉乎。必无浮脉再见之理矣。 明理论曰。伤寒盗汗。非若杂病者之责其阳虚而已。是由邪在半表半里使然也。何者。若邪气一切在表于卫。则自汗出。此则邪气侵行于里。外连于表邪。及睡则卫气行于里。乘表中阳气不致。津液得泄。而为盗汗。亦非若自汗有为之虚者。有为之实者。其于盗汗。悉当和表而已。 案客气。外台。作客热。知是阳气。乃阳热之邪气也。 案证治准绳。载朱震亨说云。胃中空虚。短气烦躁。虚之甚矣。岂可迅攻之乎。以栀子豉汤。吐胸中之邪而可也。钱氏则称朱氏不善读书者。因历举七条。以辨其误。可谓至当矣。文繁。今省之。 大陷胸汤方大黄（六两去皮○千金。及翼。无去皮二字。） 芒硝（一升） 甘遂（一钱匕○千金。及翼。外台。一上。 有末字。成本。脱匕字。） 上三味。以水六升。先煮大黄。取二升。去滓。纳芒硝。煮一两沸。纳甘遂末。温服一升。得快利止后服。 〔成〕大黄谓之将军。以苦荡涤。芒硝一名硝石。以其咸能软硬。夫间有遂。以通水也。甘遂。若夫间之遂。 其气可以直达透结。陷胸三物为允。（〔汪〕案甘遂。若夫间之遂。考周礼。凡治野。夫间有遂。注云。自一夫至千夫之田。为遂。沟洫浍所以通水于川。遂者。通水之道也。广深各三尺曰遂。则是甘遂。乃通水之要药。 陷胸汤中。以之为君。乃知结胸证。非但实热。此系水邪结于心下故也。○案周礼。遂人。上地夫一廛。夫间有遂。遂上有径。十夫有沟。郑玄注云。遂沟。皆所以通水于川也。遂深二尺。沟倍之。）〔钱〕大黄六两。汉之六两。即宋之一两六钱二分。李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄五钱外。 结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。 明理论曰。胸为高邪。陷下以平之。故治结胸。曰陷胸汤。利药中此为 剂。伤寒错恶。结胸为甚。非此汤则不能通利。大而数少。取其迅疾。分解结邪也。 柯琴方论曰。以上二方。比大承气更峻。治水肿痢疾之初起者甚捷。然必视其人之壮实者施之。如平素虚弱。或病后不任攻伐者。当念虚虚之祸。 玉函。又大陷胸汤方。桂枝四两。甘遂四两。大枣十二枚。栝蒌实一枚。去皮。人参四两。上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。胸中无坚。勿服之。古方选注曰。栝蒌。陷胸中之痰。甘遂。陷经隧之水。以桂枝回护经气。以人参奠安里气。仍以大枣泄营。徐徐纵热下行。得成陷下清化之功。○案此方。大陷胸汤证。而兼里虚者。宜用也。故附载于此。又案亦见活人书。分两少异。 千金翼陷胸汤。主胸中心下结坚。食饮不消方。甘遂。大黄。各一两。栝蒌。甘草。各一两。黄连六两。 上以水五升。煮取二升五合。分三服。千金。无甘遂。 伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。（脉沉而紧。玉函。作其脉浮紧。石硬者。玉函。脉经。千金翼。作如石坚。） 〔程〕结胸一证。虽曰阳邪陷入。然阴阳二字。从虚实寒热上区别。非从中风伤寒上区别。表热盛实。转入胃腑。则为阳明证。表热盛实。不转入胃腑。而陷入膈。则为结胸证。故不必误下始成。伤寒六七日。有竟成结胸者。以热已成实。而填塞在胸也。脉沉紧心下痛。按之石硬。知邪热聚于此一处矣。不因下而成结胸者。 必其人胸有燥邪。以失汗而表邪合之。遂成里实。此处之紧脉。从痛得之。不作寒断。〔魏〕六七日之久。表寒不解。而内热大盛。于是寒邪能变热于里。在胃则为传阳明。在胸则为结胸矣。入胃则为胃实。入胸则为胸实。实者邪热已盛而实也。〔兼〕下早结胸。事之常。热实结胸。事之变。所入之因不同其证治则一理而已。 伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。（玉函。无也但二字。） 〔喻〕治结胸之证。取用陷胸之法者。以外邪挟内饮。抟结胸间。未全入于里也。若十余日热结在里则是无形之邪热蕴结。必不定在胸上。加以往来寒热。仍兼半表。当用大柴胡汤。以两解表里之热邪。于陷胸之义无取矣。无大热。与上文热实互意。内陷之邪。但结胸间。表里之热。反不炽盛。是为水饮结在胸胁。其人头有微汗。乃邪结在高。而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤。允为的对也。后人反谓结胸之外。复有水结胸一证。（案活人书。另用小半夏加茯苓汤。）可笑极矣。〔程〕热尽入里。表无大热矣。无大热。更无往来之寒可知。〔钱〕若是水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓一言破惑。 太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。（【原注】一云。日晡所发心胸大烦。）从心下至少腹硬满。而痛不可近者。大陷胸汤主之。（所。玉函。无。千金翼。作如。千金。作日晡有小潮热。心胸大烦。从心下云云。盖原于短剧文。内台方议。所下。补发字。总病。所。作则。） 〔喻〕不大便。燥渴。日晡潮热。少腹硬满。证与阳明颇同。但小有潮热。则不似阳明大热。从心上至少腹手不可近。则阳明又不似此大痛。因是辨其为太阳结胸。兼阳明内实也。缘误汗复误下。重伤津液。不大便而燥渴潮热。虽太阳阳明。亦属下证。但痰饮内结。必用陷胸汤。由胸胁以及胃肠。荡涤始无余。若但下肠胃结热。反遗胸上痰饮。则非法矣。〔钱〕日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。邪从太阳误入阳明。故从心上至少腹。无少空隙。皆硬满而痛。至手不可近也。 案证治准绳。朱震亨云。汗下之后。表里俱虚矣。不大便五六日。可见津液之耗。今虽有硬痛。而可以迅攻之乎。调胃承气。缓取之乎。此乃与前用栀子豉汤之见同矣。皆坐不熟经旨而已。 案舌上燥干而渴。与脏结之舌上滑白。大分别处。 小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。（玉函。病。作者。滑下。无者字。） 〔成〕心下硬痛。手不可近者。结胸也。正在心下。按之则痛。是热气犹浅。谓之小结胸。结胸脉沉紧。 或寸浮关沉。今脉浮滑。知热未深结。与小陷胸汤。以除胸膈上结热也。 〔王〕上文云硬满而痛不可近者。是不待按而亦痛也。此云按之则痛。是手按之。然后作痛尔。上文云至少腹。是通一腹而言之。此云正在心下。则少腹不硬痛可知矣。热微于前。故云小结胸也。〔喻〕其人外邪陷入原微。但痰饮素盛。挟热邪而内结。所以脉见浮滑也。 小陷胸汤方黄连（一两○玉函作二两） 半夏（半升洗） 栝蒌实（大者一枚○成本。作一个。） 上三味。以水六升。先煮栝蒌。取三升。去滓。纳诸药。煮取二升。去滓分温三服。（三服下。总病论。 有微解下黄涎即愈七字。活人书。准绳。并同。） 〔钱〕夫邪结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒。以解热开结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中。则胃气不行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰蠲饮。而散其滞结也。栝蒌实之甘寒。能降上焦之火。使痰气下降也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云。有毒无毒。所治为主。适大小为制也。 内台方议曰。又治心下结痛。气喘而闷者。 汪昂医方集解。刘心山曰。结胸。多挟痰饮。凝结心胸。故陷胸泻心。用甘遂半夏栝蒌枳实旋复之类。皆为痰饮而设也。 汪氏云。大抵此汤。病患痰热内结者。正宜用之。锡驹云。案汤有大小之别。症有轻重之殊。今人多以小陷胸汤。治大结胸症。皆致不救。遂诿结胸。为不可治之证。不知结胸之不可治者。止一二节。余皆可治者也。 苟不体认经旨。以致临时推诿。误人性命。深可叹也。 伤寒直格曰。栝蒌实。惟锉其壳。子则不锉。或但用其中子者。非也。 医学纲目曰。工部郎中郑忠浓因患伤寒。胸腹满。面黄如金色。诸翰林医官商议。略不定。推让曰。胸满可下。恐脉浮虚。召孙兆至。曰。诸公虽疑。不用下药。郑之福也。下之必死。某有一二服药。服之必瘥。遂下小陷胸汤。寻利。其病遂良愈。明日面色改白。京城人称服。 又曰。孙主簿述之母。患胸中痞急。不得喘息。按之则痛。脉数且涩。此胸痹也。因与仲景三物小陷胸汤。 一剂而和。二剂而愈。 医垒元戎。小陷胸汤。去半夏。加大黄。 赤水玄珠。徐文学三泉先生令郎。每下午发热。直至天明。夜发更甚。右胁胀痛。咳嗽吊疼。坐卧俱疼。 医以疟治。罔效。逆予诊之。左弦大。右滑大搏指。予曰。内经云。左右者。阴阳之道路。据脉。肝胆之火。 为痰所凝。必勉强作文。过思不决。郁而为疼。夜甚者。肝邪实也。乃以仲景小陷胸汤为主。栝蒌一两。黄连三钱。半夏二钱。前胡青皮各一钱。水煎饮之。夜服当归龙荟丸。微下之。夜半痛止热退。 两帖全安。 医林集要。加味陷胸汤。治壅热痞满。胸膈痛。或两胁痛。 于本方。加桔梗。黄芩。黄连。麦门冬。姜水煎。饥时服。利下黄涎。即安。凡疟痢病后余热。留滞胸膈。 及有饮酒过度。胸结痛。亦宜服此。神效。一法。只用小陷胸汤。加桔梗。枳壳。甚效。 医学入门小调中汤。治一切痰火。及百般怪病。善调脾胃神效。 于本方。加甘草。生姜。 证治大还。加味小陷胸汤。（秘方）治火动其痰嘈杂。 于本方。加枳实。栀子。 张氏医通。凡咳嗽面赤。胸腹胁常热。惟手足有凉时。其脉洪者。热痰在膈上也。小陷胸汤。（即本方） 太阳病二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。此作协热利也。（玉函。脉经。千金翼。起下。有者字。作此本寒也。反上。有而字。四下。 有五字。复下。有重字。协。作挟。脉经。不上。有终字。外台。寒分。作久寒。神巧万全方。分。作故。王本。删分字。金鉴云。复下之之字。当是利字。上文利未止。岂有复下之理乎。细玩自知。是必传写之误。方云。末句此下。疑有脱误。是不必矣。） 〔钱〕二三日。表邪未解。将入里而未入里之时也。不能卧。但欲起者。邪势搅扰。坐卧不宁之状也。若此则知邪已在胸次之阳位矣。以尚未入胃。故知心下必结。必者。决词也。本文虽不言治法。以理推之。即栀子豉汤之类症也。若此症而脉见微弱者。其中气本属虚寒。尤为不可下之证。而反下之。若利随下止。则陷入之邪。不得乘势下走。必硬结于胸中矣。若三日下之。而利未止者。第四日复下之。则已误再误。有不至中气不守。胃气下陷。以虚协热。 而下利者乎。此所以重以为戒也。桂枝人参汤症。误下而利下不止。故因虚寒而成痞硬。此条误下利止。亦因虚寒而成结胸。均属太阳未解之证。一痞一结。似有虚实之殊。然脉微弱而本有寒分者。其可竟以实热待之耶。 协热二字。当与桂枝人参汤条。不甚相远也。 案寒分。汪氏云。痰饮也。以痰饮本寒。故曰寒分。然分字不成义。当从外台而作久寒。或根据玉函等。 删之亦得。○协热之协。成本作协并挟同。成注作挟热利。程氏云。里寒夹表热而下利。是曰协热。是也。况玉函等。作挟。可为确证矣。方氏云。协。互相和同之谓。后世注家。多宗其说。不可从矣。 案此条结胸证。乃属虚寒。常器之云。可增损理中丸。方出外台天行病。即理中丸。加栝蒌根。枳实。茯苓。牡蛎。云治下后虚逆。而气已不理。而毒复上攻。结于胸中。乃于此条症。为切当矣。协热利。成氏而降。 皆云邪热下攻肠胃。为热利。常氏主以白头翁汤。而此条曰脉微弱。曰有寒分。岂是热利耶。钱氏注。似于经旨不相戾也。 太阳病下之。其脉促。（【原注】一作纵）不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸。脉紧者。必咽痛。 脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者必下血。（玉函。脉经。脉上。并有其字。协。作挟。） 〔钱〕此条详言误下之脉证。以尽其变。误下之后脉促。即不能盛于上而为喘汗。亦不至陷于内而为结胸。 脉虽促而阳分之邪。已自不能为患。是邪势将衰。故为欲解。此误下之侥幸者也。若脉仍浮者。可见表邪甚盛。 不为下衰。将必乘误下之里虚。陷入上焦清阳之分。而为结胸矣。若脉见紧者。则下后下焦之虚阳。为少阴之阴寒所逼。循经上冲。必作咽痛也。脉弦者。邪传少阳。经云。尺寸俱弦者。少阳受病。少阳之脉循胁。故云必两胁拘急也。 脉细数者。细则为虚。数则为热。下后虚阳上奔。故头痛未止。若脉见沉紧。则为下后阳虚。致下焦阴邪上逆而呕也。沉为在里。沉主下焦。滑为阳动。滑主里实。误下之后沉滑。热在里而仍挟表。水谷下趋。随其误下之势。必为胁热下利也。若脉浮滑。阳邪止在阳分。而邪热下走。扰动其血。故必下血也。〔鉴〕咽痛。少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热。不干不肿而痛者为寒。故少阴论中。有甘橘汤通脉四逆汤二治法也。〔锡〕 不曰必头痛。而曰头痛未止者。以见太阳原有之头痛。因脉细数而未止也。〔程〕据脉见证。各着一必字。见势所必然。考其源头。总在太阳病。下之而来。故虽有已成坏病。未成坏病之分。但宜以活法治之。不得据脉治脉。据证治证也。 脉浮者。必结胸。王日休云。桂枝去芍药汤。脉紧者。必咽痛者。王日休云。甘草汤。汪氏云。桔梗汤。 更妙。脉弦者。两胁拘急者。王日休云。小柴胡加桂枝。脉细数者。头痛未止。王日休云。当归四逆汤。常器之云。可葱须汤。脉沉紧者。必欲呕。王日休云。甘草干姜汤。常器之云。七物黄连汤。脉沉滑者协热利。王日休云。白头翁汤。脉浮滑者。必下血。芍药甘草汤。加秦皮。常氏云。可与类要柏皮汤。汪氏云。愚以临证用药。亦当活变。古方不宜执也。 金鉴曰。脉促当是脉浮。始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是脉促。始与论中结胸胸满同义。脉紧当是脉细数。脉细数。当是脉紧。始合论中二经本脉。脉浮滑。当是脉数滑。浮滑。是论中白虎汤证之脉。数滑。 是论中下脓血之脉。 细玩诸篇自知。○案金鉴所改。未知旧文果如是否。然此条。以脉断证。文势略与辨平二脉相似。疑非仲景原文。 柯氏删之。可谓有所见矣。 病在阳。应以汗解之。反以冷水 之。若灌之。其热被劫不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲得水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。（ 。全书。脉经。千金翼。作 。程。钱。亦同。玉函。脉经。无冷字。脉经。外台。无被字。劫。作却。玉函。脉经。外台。无弥更二字。肉。作皮。○此条。旧与小陷胸白散。 合为一条。今从张氏周氏柯氏及金鉴。分为二条。喻氏魏氏。并缺此条及白散条。可疑。） 〔汪〕病在阳者。为邪热在表也。法当以汗解之。医反以冷水 之。 者。口含水喷也。若灌之。灌。浇也。灌则更甚于 矣。表热被水止劫。则不得去。阳邪无出路。其烦热。必更甚于未用水之前矣。弥更益者。 犹言甚之极也。水寒之气。客于皮肤。则汗孔闭。故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者。邪热虽甚。反为水寒所制也。先与文蛤散。以解烦导水。若不瘥者。水寒与热相搏。下传太阳之腑。与五苓散。内以消之。外以散之。乃表里两解之法也。 伤寒类方曰。此热结在皮肤肌肉之中。不在胃口。故欲饮而不渴。文蛤取其软坚逐水。 文蛤散方文蛤（五两） 上一味。为散。以沸汤。和一方寸匕服。汤用五合。（一方寸匕。成本。作一钱匕。玉函。和下。有服字。无服以下五字。） 〔方〕文蛤。即海蛤之有文理者。〔王〕文蛤。即海蛤粉也。河间丹溪多用之。大能治痰。〔钱〕文蛤。似蛤而背有紫斑。即今吴中所食花蛤。俗误呼为苍蠃。或昌蛾者。是也。 案沈括梦溪笔谈曰。文蛤。即今吴人所食花蛤也。其形一头小一头大。壳有花斑的便是。王氏以海蛤粉。为文蛤。恐不然也。李时珍本草附方。收此方于文蛤条。而不载于海蛤条。其意可见也。又案。文蛤。海蛤。其实无大分别。神农本经。海蛤。主治咳逆上气。喘息烦满。 唐本。云主十二水满急痛。利膀胱大小肠。甄权云。治水气浮肿。下小便。本方所用。皆取于此义。 古方选注曰。文蛤。取用紫斑纹者。得阴阳之气。若黯色无纹者。饵之令人狂走赴水。 金鉴曰。文蛤。即五倍子也。○案三因方云。文蛤。即五倍子。最能回津。本草在海蛤文。甚失其性。识者当知之。金鉴乃袭其误耳。 案柯氏云。文蛤一味为散。以沸汤和方寸匕。服满五合。此等轻剂。恐难散湿热之重邪。弥更益烦者。金匮要略云。渴欲得水而贪饮者。文蛤汤主之。兼治微风脉紧头痛。审症用方。则移彼方。而补入于此。而可也。 其方。麻黄汤。去桂枝。盖文蛤石膏姜枣。此亦大青龙之变局也。此说颇有理。故附载此。文蛤汤。出呕吐哕下利篇。又消渴篇。渴欲饮水不止者。文蛤散主之。即与本方同。 寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。（【原注】一云。与三物小白散。○玉函。千金翼。 无陷胸汤。及亦可服三字。作与三物小白散。金鉴云。无热证之下。与三物小陷胸汤。当是三物白散。小陷胸汤四字。必是传写之误。桔梗贝母巴豆三物。其色皆白。有三物白散之义。温而能攻。与寒实之理相属。小陷胸汤。乃性寒之品。岂可以治寒实结胸之证乎。亦可服三字。亦衍文也。柯氏。改作三白小陷胸汤。为散亦可服。案金鉴改订为是。） 〔鉴〕结胸证。身无大热。口不燥渴。则为无热实证。乃寒实也。与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟。或证见三阴。则又非寒实结胸可比。当以枳实理中丸治之矣。〔郑〕 水寒结实在胸。则心阳被据。自非细故。用三物白散。下寒而破结。皆不得已之兵也。 总病论曰。寒实结胸。无热症者。与三物白散。注云。小陷胸者。非也。伤寒类方曰。结胸。皆系热陷之症。此云寒实。乃水气寒冷所结之痰饮也。活人书云。与三物白散。无小陷胸汤亦可用七字。盖小陷胸寒剂。 非无热之所宜也。 医方考曰。此证或由表解里热之时。过食冷物。故令寒实结胸。然必无热证者为是。 白散方桔梗（三分） 巴豆（一分去皮心熬黑研如脂○玉函。作六铢。无如脂字。） 贝母（三分○玉函。桔梗。 贝母。各十八铢） 上三味为散。纳巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱匕。羸者减之。病在膈上必吐。在膈下必利。 不利进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。身热皮粟不解。欲引衣自覆。若以水 之洗之。益令热劫不得出。 当汗而不汗则烦。假令汗出已。腹中痛。与芍药三两如上法。（冷粥一杯。千金翼注。一云。冷水一杯。身热皮粟以下四十九字。玉函。外台。并无。钱本。柯本。亦删之。为是。锡驹亦同。志聪。删病在膈上以下七十六字。） 〔钱〕寒实结于胸中。水寒伤肺。必有喘咳气逆。故以苦梗开之。贝母入肺解结。又以巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。〔柯〕白饮和服者。甘以缓之。取其留恋于胸。不使速下耳。散者。散其结塞。比汤以荡之更精也。身热皮粟一段。使人难解。今从删。 〔汪〕不利进热粥。利不止进冷粥者。以热能助药力。冷能解药力也。〔锡〕巴豆性大热。进热粥者。助其热性。以行之也。进冷粥者。制其热势。以止之也。俱用粥者。助胃气也。 案本草。徐子才云。中巴豆毒者。用冷水。 外台秘要。仲景桔梗白散。治咳而胸满。振寒脉数。咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓。如米粥者。 为肺痈。即本方。分两同。方后云。若利不止者。饮冷水一杯则定。 伤寒类方曰。古法二钱五分为一分。○案此宋以降事。今以一两为一钱。则一分为二分五厘。类方又云。半钱匕。今秤约重三分。 太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间。肺俞。肝俞。慎不可发汗。发汗则谵语脉弦。五日谵语不止。当刺期门。（五下。成本。玉函。有六字。） 〔鉴〕太阳与少阳并病。故见头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬之证。而曰或。曰时如者。谓两阳归并未定之病状也。病状未定。不可以药。当刺肺俞。以泻太阳。以太阳与肺通也。当刺肝俞。以泻少阳。以肝与胆合也。故刺而俟之。以待其机也。苟不如此。而发其汗。两阳之邪。乘燥入胃。则发谵语。设脉长大。则犹为顺。可以下之。今脉不大而弦。五六日谵语不止。是土病而见木脉也。慎不可下。当刺期门。以直泻其肝可也。〔汪〕当刺大椎第一间者。谓当刺大椎一穴。在第一椎之间。为背部中行之穴。乃手足三阳督脉之会。 先刺之以泻太少并病之邪。 案金鉴。以大椎第一间为肺俞。其说原于成氏。果然则当曰第三间。又金鉴。载林澜说云。第一间。疑即商阳。在手食指内侧。此乃根据有二间三间穴。而云尔者。尤属牵强。又案后条云。太阳少阳并病。心下硬。 颈项强。而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。正与此条同义。 本事方曰。记一妇人。患热入血室证。医者不识。用补血调气药。涵养数日。遂成血结胸。或劝用小柴胡汤。予曰。 小柴胡用已迟。不可行也。无已则有一焉。刺期门穴。斯可矣。予不能针。请善针者治之。如言而愈。或者问云。热入血室。何为而成结胸也。予曰。邪气传入经络。与正气相搏。上下流行。或遇经水。适来适断。邪气乘虚。而入血室。为邪迫上入肝经。肝受邪。则谵言而见鬼。复入膻中。则血结于胸也。何以言之。妇人平居。 水当养于木。血当养于肝也。方未受孕。则下行之以为月事。既妊娠则中蓄之以养胎。及已产。则上壅之以为乳。皆血也。今邪逐血。并归肝经。聚于膻中。结于乳下。故手触之则痛。非汤剂可及。故当刺期门也。活人书。海蛤散。治血结胸。 海蛤 滑石 甘草（炙各一两） 芒硝（半两） 上为末。每服二钱。鸡子清调下。小肠通利。则胸膈血散。膻中血聚。则小肠壅。小肠壅。膻中血不流行。 宜此方。小便血数行。更宜桂枝红花汤。发其汗则愈。 妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟身凉。胸胁下满。如结胸状。谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。（其实间。玉函。脉经。有虚字。取。成本。作写。脉经。取之下。有平病云。热入血室。无犯胃气及上三焦。与此相反。岂谓药不谓针耶。二十六字。） 〔程〕妇人中风。发热恶寒。自是表证。无关于里。乃经水适来。且七八日之久。于是血室空虚。阳热之表邪。乘虚而内据之。阳入里。是以热除。而脉迟身凉。经停邪。是以胸胁满如结胸状。阴被阳扰。是以如见鬼状而谵语。凡此热入血室故也。邪热入而居之。实非其所实矣。刺期门以泻之。实者去。而虚者回。即泻法为补法耳。〔汪〕热入血室。而瘀积必归于肝。故随其经之实。而用刺法以泻之也。成注反云。审看何经气实。 更随其实而泻之。殊出不解。邪传少阳。热入血室。故作谵语等证。仲景恐人误认为阳明腑实证。轻用三承气。以伐胃气。故特出一刺期门法疗之。 案血室。方氏云。为营血停留之所。经血集会之处。即冲脉。所谓血海是也。诸家皆从其说。只柯氏云。 血室者。肝也。肝为藏血之脏。故称血室。以上并未见明据。陈自明妇人良方云。巢氏病源。并产宝方。并谓之胞门子户。张仲景谓之血室。卫生宝鉴云。血室者。素问所谓女子胞。即产肠也。程序医彀云。子宫。即血室也。张介宾类经附翼云。子户者。即子宫也。俗名子肠。医家以冲任之脉盛于此。则月事以时下。故名之曰血室。又案方注。原于明理论。 妇人中风七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。 小柴胡汤主之。 〔程〕前条之热入血室。由中风在血来之前。邪 容血空尽其室而入之。室中略无血。而浑是邪。故可用刺法。尽泻其实。此条之热入血室。由中风在血来之后。邪乘血半离其室而入之。血与热搏所以结。正邪争。 所以如疟状而休作有时。邪半实而血半虚。故只可用小柴胡为和解法。〔方〕适来者。因热入室。迫使血来。 血出而热遂遗也。适断者。热乘血来。而遂入之。与后血相搏。俱留而不出。故曰其血必结也。〔志〕案经水适断四字。当在七八日之下。〔钱〕小柴胡汤中。应量加血药。如牛膝桃仁丹皮之类。其脉迟身凉者。或少加姜桂。及酒制大黄少许。取效尤速所谓随其实而泻之也。若不应用补者。人参亦当去取。尤未可执方以为治也。 案热入血室。许叔微小柴胡汤。加地黄。张璧加牡丹皮。杨士瀛云。小柴胡汤。力不及者。于内加五灵脂。 妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。（明了。脉经。作了了。必下。玉函。脉经。有当字。 脉经注云。二字疑。） 〔成〕伤寒发热者。寒已成热也。经水适来。则血室虚空。邪热乘虚。入于血室。若昼日谵语。为邪客于腑而阳争也。此昼日明了。暮则谵语。如见鬼状。是邪不入腑。入于血室。而阴争也。阳盛谵语则宜下。此热入血室。不可与下药。犯其胃气。热入血室。血结寒热者。与小柴胡汤。散邪发汗。此虽热入血室。而无血结寒热。不可与小柴胡汤发汗。以犯上焦。热入血室。胸胁满如结胸状者。可刺期门。此虽热入血室。而无满结。 不可刺期门犯其中焦。必自愈者。以经行则热随血去而下也。已则邪热悉除而愈矣。所为发汗为犯上焦者。发汗则动卫气。卫气出上焦故也。刺期门为犯中焦者。刺期门则动营气。营气出中焦故也。〔方〕无。禁止之辞。 犯胃气。言下也。必自愈者。言伺其经行血下。则邪热得以随血而俱出。犹之鼻衄红汗。故自愈也。盖警人勿妄攻以致变乱之意。 案胃气及上二焦。方氏程氏汪氏并云。言汗吐也。柯氏改作上下焦。盖僭妄耳。脉经疑之。似是。成氏以汗为小柴胡。且以刺期门为犯中焦。于义未妥。然亦他无明注。故姑揭成注尔。 程林金匮直解曰。上章以往来寒热如疟。故用小柴胡。以解其邪。下章以胸胁下满。如结胸状。故刺期门。 以泻其实。此章则无上下二证。似待其经行血去。邪热得以随血出。而解也。 伤寒六七日。发热微恶寒。支节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。（支节。玉函。 作肢节。成本。柴胡下。有加字。） 〔柯〕伤寒至六七日。正寒热当退之时。反见发热恶寒证。此表证而兼心下支结之里证。表里未解也。然恶寒微。则发热亦微。但肢节烦疼。则一身骨节不烦疼。可知表证微。故取桂枝之半。内证微。故取柴胡之半。 此因内外俱虚。故以此轻剂。和解之也。〔王〕支节。犹云枝节。古字通也。支结。犹云支撑而结。南阳云。外证未解。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。 案方氏云。支节者。四肢百节也。若言百节。则似周身百节烦疼。此恐不然。当是四肢之关节烦疼。柯注为得。明理论曰。烦疼。即热疼。 钱氏云。成氏曰。支。散也。王肯堂云。支结。支撑而结也。若训作散。则不能结矣。方注云。支结。言支饮搏聚而结也。喻氏云。心下支结。邪结于心下偏旁。不中正也。若谓支饮结于心下。梦语喃喃。吾不识支饮为何物也。诸说纷纷。略无定论。当以支撑之解为近是。○案金鉴云。支。侧也。小也。支结者。即心下侧之小结也。此解尤非。伤寒百问经络图曰。心下妨闷者。非痞也。谓之支结。王冰曰。支。拄妨也。按心下满 。 若柔人者。皆治之。○案王说。见六元正纪支痛注。为是。 柴胡桂枝汤方黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（一两炙） 半夏（二合半洗） 芍药（一两半） 大枣（六枚擘） 生姜（一两半切） 柴胡（四两） 桂枝（去皮○成本。玉函。一两半）