正文 痹证

痹证是一个既古老，又涵义广泛，既早有较为深刻的认识，又至今尚未完全认识的疾病。说其古老，是因为它在西周时期的著作《山海经》中即有了记载。说其广泛是因为它不但包括了现代医学所说的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎，而且包括了现代医学所说的，如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病、骨质疏松等关节疾病，以及布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等非关节疾病。说其早有较深刻的认识，是因为它在我国现存的最早成书的医著《黄帝内经素问》中即有了专篇论述。称“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。”“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”“痛者，寒气多也，有寒故痛也．其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不荣，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”说其至今还未完全认识，是因为不管是中医还是西医，对于痹证的病因病机及传变规律，还没有完全认识和掌握。 为了弄清问题，我认为前人的很多经验和教训是值得借鉴的。 一、散寒解表问题 既然痹证是风寒湿杂至引起的疾病，所以祛风散寒除湿就成了本病的当然治法。因此历代医家都把祛风散寒除湿的药物作为治疗本病之药，例如：把羌活、独活、防风、桂枝、白芷、细辛称为祛风湿药。但是由于这些药物有的辛散作用强而除湿作用弱，加之风之性动、行、散，湿之性粘滞而难化，所以在治疗本病时最容易发生风去湿存的现象。正如张仲景《金匮要略》所说：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。” 二、祛湿问题 湿为阴邪，性粘滞，且郁久容易化热，损阳，又常与其他诸邪相兼为病，因此治疗时，常常根据发病的部位与相兼的病邪不同而治疗。例如：仲景《金匮要略》称：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”东垣称：“肩背痛不可回顾，此手太阳气郁而不行，以风药散之。如脊痛项强腰似折，项似拔，上冲头痛者，乃足太阴之不足也，以羌活胜湿汤主之。”若偏里偏下者则应利小便。仲景《金匮要略》云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细(一作缓)者，此名湿痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。” 三、热痹问题 既然热痹是一个“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴”的疾病，所以它自然而然的就存在着：①阳气多，②阴气少，③湿多热少，④热多湿少的不同问题，因此治疗上也必须有清热、养阴、除湿清热、清热除湿的区别。正如仲景《金匮要略》所说：“病者一身疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”若发表攻里均不可施者，治宜清热利湿，吴鞠通《温病条辨》云：“脉缓身痛，舌淡黄而滑。渴不多饮，或竟不渴，汗小热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。”“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌苔灰滞，面色萎黄，病名湿痹，宣痹汤主之。”“湿郁经脉、身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”“暑湿痹者，加减木防己汤主之。” 四、补益问题 五脏是藏精气的器官，正如《素问·五脏别论》所说：“五脏者，藏精气而不泻也。”若痹证久延则内舍而伤五脏之精气，正如《素问·痹论》所说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，內舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，內舍于肺。”所以痹证较久者大多均予补益，或补心、补肺、或补肝、脾、肾，或补气，补血。正如仲景《金匮要略》：“风湿身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”的用黄芪、白术，楼英《医学纲目》：“两手麻木，四肢困倦，怠堕嗜卧，乃湿热伤元气也”的用人参益气汤。 五、补阳通阳的问题 既然痛痹是一个阳气少阴气多所致的疾病，那么痛痹就自然而然的存在着寒邪盛和阳气少的不同问题，所以治疗上也就有着：①祛风散寒，②散寒搜风，③温补阳气的不同治法。正如仲景《金匮要略》所说：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”“伤寒**日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”因此，后人若欲祛风散寒者，常用麻黄、桂枝、独活、白芷、细辛；搜风散寒通阳者，常用川乌、草乌、附子；阳气不足者，常用黄芪、党参、白术、鹿茸、鹿角、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等进行治疗。 六、补血活血问题 既然风寒湿三气不与荣气合则不为痹，与荣气合则为痹，那么痹的形成也就当然存在着荣气之行涩和荣血衰少的不同问题，所以医家之治痹很多采用活血通络与养血补血之法以事区别。其中活血止痛者，如**、没药、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、廣虫。养血药，如当归、白芍、熟地、杜仲、川断、鹿茸、鹿角、鹿角胶。正如孙一奎《赤水玄珠》说：“活血丹，治遍身骨节疼痛如神。熟地、当归、白术、白芍、续断、人参各一两。”“麒麟散，治寒湿传于经络，疼痛不可忍。血竭、**、没药、白芍、当归、水蛭、麝香、虎胫骨。” 七、化痰通络问题 既然《灵枢．周痹》篇认为：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”那么痹证当然常常存在一个痰的问题，但痰有挟风、挟寒、挟热的不同，所以治疗起来就有着化痰祛风、温化寒痰、清化热痰的不同。正如方隅《医林绳墨》所说：“不疼不痒而麻木者，此属气虚湿痰死血之为病也。又曰手麻气虚，手木湿痰或死血病，其足亦然。又曰遍体麻木者，多因湿痰为病，非死血也……如湿痰者，或走注有核，肿起有形，但色白而已，治宜清湿降痰，用二陈汤加苍术、枳实、黄连、厚朴之类。” 八、五脏痹问题 既然治疗疾病“不明脏腑经络，开口动手便错。”那么自伏若“淫气喘息，痹聚在肺”者，当治在肺。“淫气忧思，痹聚在心”者，当治在心。“淫气遗溺，痹聚在肾”者，当治在肾．“淫气乏竭，痹聚在肝”者，当治在肝；“淫气肌绝，痹聚在脾”者，当治在脾。正如林佩琴《类证治裁》所说：“五脏痹，经病人脏，邪胜正虚，五痹汤(人参、茯苓、当归、白芍、川芎、白术、五味子、细辛)。肾痹，本方加独活、肉桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢。肝痹，本方加枣仁、柴胡。心痹，本方加远志、茯苓、麦冬、犀角(现代已禁用)。脾痹，本方加厚朴、枳实、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黄、紫菀。” 九、筋骨脉肌皮痹问题 既然痹有筋骨脉肌皮痹的区别，那么痹证的治疗就应该根据筋骨脉肌皮痹的不同分别论治。正如朱（木肃）《普济方》所说：“筋痹……其状拘急，屈而不伸是也……筋痹，四肢挛腕……天麻丸。”“筋痹不能屈伸……舒筋丸。”“筋痹多悲思，颜色苍白，四肢不敛，诸筋挛急，伸动缩急，肠中转痛……五加皮酒。”“筋挛缩，腰背不伸，强直吋痛……牛膝汤。”“筋痹，肢体拘急，不得伸展……独活散。”“肝虚气痹，两胁胀满，筋脉拘急，不得喘息，四肢少力，且不明……细辛汤。”“筋痹，肢节束痛……羚羊角汤。” “脉痹……则皮毛萎悴，肌肉痛痹……脉痹，血道壅涩……导痹汤。”“脉痹，面脱颜色，脉空，口唇赤色干燥，消痹蠲热，润悦颜色……升麻汤。”“脉痹，荣卫不通，四肢烬痛……芍药汤。”“麻痹身体不仁……黄芪汤。” “肌痹，其状皮肤弗荣，肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹，肢体怠惰缓溺，恶风头痛，舌本强，言语謇涩……天麻丸。”“内热极，则体上如鼠走，或如风痹，唇口干，皮肤色变……石南散。”“肌肤淫淫，如鼠走四肢，津液脱，腠理开，汗大泄，此为脾风……麻黄汤。”“肌痹，淫淫如虫行，或腠理开疏，汗出皮肤，肉色不泽，唇鼻黄……细辛汤。” “皮痹……皮肤不荣，而为不仁……皮肤（病－丙c君/巾）痹，项强痛，四肢缓弱，目昏塞，心脑短气者……赤箭丸．”“皮痹如虫行，腹胀大便不利，语言不出……羌活汤。”“肺中寒湿，项强头昏，胸满短气，嘘吸颤掉，言语声嘶，四肢缓弱，皮肤顽痛……防风汤。” “皮痹，肌肉不仁，心烦气促，项背硬强……天麻散。”“风寒湿气感于肺经，皮肤顽痹不仁……麻黄汤。”“皮痹不仁……蔓荆实丸。”“皮肤痛痹…一．天麻丸。”“皮肤间有麻木……补气汤。” 林佩琴《类证治载》云：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛切骨，安肾丸。”“筋痹，即风痹也，风热攻注，筋弛脉缓，羚羊角散；若湿邪入筋，续断丹。”“脉痹，即热痹也，风湿郁热，经隧为壅，升麻汤去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物汤。”“肌痹，即湿痹着痹也，浑身上下左右麻木，属卫气不行，本方去蔓荆、倍黄芪，加防风；肌肉麻木，属营气不行，本方去蔓荆，加桂枝、羌活、防风。”“皮痹，邪在皮毛，搔如隔帛，或瘾疹风疮，宜疏风养血，秦艽地黄汤。” 十、叶天士治痹问题 遍查诸书论治痹证者大多重视关节痛证，而全面进行论述者则比较少见，致使后学者遇见疑难问题时常感无方可施。惟叶氏医案论之颇为深刻，兹录邹滋九所言者于后。云：“此证与风病相似，但风则阳受之，痹则阴受之，故多重著沉痛。其在《内经》不越乎风寒湿三气，然四时之令，皆能为邪，五脏之气，各能受病。其实痹者，闭而不通之谓也。正气为邪所阻，脏腑经络，不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得夕．故经云三气杂至合而为痹，又云风胜为行痹，寒胜为痛痹．湿胜为著痹，以及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之义。”可知痹病之证，非偏受一气足以致之也。然而病证多端，治法亦异，余亦不能尽述。兹以先生治痹之法为申明一二。 有卫阳疏风邪人络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主。有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主。有暑伤气湿热人络而为痹者，用舒通络脉之剂，使清阳流行为主。有风湿肿痛而为痹者，用参术益气，佐以风药壮气为主。有湿热伤气及温热人血络而成痹者，用固卫阳以却邪及宣通营络，兼治奇经为主。有肝阴虚，疟邪人络而成痹者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主。有寒湿人络而成痹者，以微通其阳，兼以通补为主。有气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主。有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴阳明为治。有风寒湿人下焦经隧而为痹者，用辛温宣通经气为主。有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主。有血虚络涩及营虚而成痹者，以养营养血为主。又有周痹行痹肢痹筋痹及风寒湿杂合之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通肠络诸法。故张景岳云：“治痹之法，只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流行。不得过用风燥等药，以再伤其阴气，亦见道之合也。” 正文 肛门灼热 肛门者，大肠之所主也，其证灼热者多因大肠湿热，故清热燥湿之法尤为多用，然久用寒凉克伐，中阳大衰，格阳于外者亦有之，其辨之法，莫如求于脉舌。曾治一男性患者，任×x，23岁。细菌性痢疾9个多月，医先予西药治之不减，继予中药芍药汤加减治之亦不减，口苦口干，大便一日3—4次，里急后重，不得已转来太原治疗。医云：热痢下重，宜白头翁物。服药4剂，非但里急后重、大便次数增多不见好转，反见肛门灼热难忍，不得已，又易医治疗。医云：大肠实热较严重，宜白头翁汤加马齿苋、金银花、苦参。服药20剂，肛门灼热更甚。邀余诊治。细审其证，除肛门灼热难忍外，尚见大便一日2～3次，里急后重，然其口干不喜饮，面色萎黄，舌质淡，舌苔白润，脉弦紧而涩。综其脉证云：此久用苦寒，脾胃阳衰，格阳之证也。宜温中散寒，以破阴寒之气也。拟附桂理中汤加减：附子4克，肉桂4克，党参4克，白术4克，干姜4克，茯苓4克。服药1剂，灼热减轻，继服3剂，灼热消失大半，食欲增加，里急后重消失，去茯苓，加甘草4克以补中，服药6剂诸症消失而愈。一实习学生问：诸医均云热而予寒凉之剂，而朱老却用大热之剂，其故何也?答曰：面色、舌色、脉象在辨证论治时尤当详审，《内经》告诫我们说：心主舌，面色为五脏之华，脉为决五脏死生之本，此病已达9月余，五脏已损，故当求脉、色、舌以辨证。证虽见热，而舌、脉、色均为寒，故知其为阴盛格阳之证，用附桂理中而取效。 正文 便血与便秘 曾治一男性患者，孔××，48岁。便血、便秘反复发作4。5年。某院诊为肛裂、内痔。先用西药治疗不效，后用中药清热凉血润便，苦寒攻下，凉血止血等仍无效，特别是近3个月来，应用上法治疗不但不效，反见便秘更加严重，便血，疼痛难忍。邀治于余。审其证，除便血、便秘外，并见小腹隐隐作痛，纳呆乏味，口干喜饮，疲乏思睡，记忆力衰退，脉沉细无力，指趾厥冷，面色萎黄虚浮，舌质暗，舌苔黄白而润。证脉合参，诊为脾虚不运，摄血不能。为拟黄土汤：灶心土30克，阿胶9克(烊化)，黄芩9克，生地9克，白术9克，附子9克，甘草9克。3剂。刚欲停笔，患者视之，曰：便秘反用附子、白术之温燥，岂不更甚?答曰：指趾厥冷，面色萎黄，两脉沉，舌暗苔润，显系阳虚，脾非阳气不化不运，胃非阳气不纳不降，附、术温脾肾之阳而助化助运，正如《伤寒论》179条所云之“若其人大便鞕，小便自利，去桂加术汤”意。患者又云：“口渴、便血非热乎?”答曰：“口渴虽然热盛伤津者多，阳虚水湿不化者亦不少。此证便血已久，阴血已伤，但因脾虚失运是当前病机的关键，所以若施之于寒凉滋腻，必败伤阳气，阳气匮乏，必然摄血不能，故应先予黄土汤之养阴清热，凉血止血之药附于附子、白术之中，以使阳生阴长。”患者始半信半疑，曰：“似称有理，可以试服。”服药4剂后来诊，云：“何如此之神也!一剂便血止，二剂大便通，三剂食欲大增。”答曰：“学中医首在学理，学辨证论治方法，其意义就在此。”患者曰：“余久学中医，多从偏方、验方学，弯路甚多，吾当从头学起。” 正文 乳衄 曾治患者贾××，女，29岁。怀孕8个多月，近两个多月来，**不断的有血水流出，用手挤时有时流出血块，隐隐作痛，某院诊为乳腺导管内**状瘤，舌苔薄白，脉滑而数。思之，**居于胸上，胸为肺之外廓，肝经之所络，痰热互结，络脉瘀滞，血不归经者，治宜瓜蒌之宽胸散结，化痰清热；白芍、青皮、橘叶、枳壳之疏肝理气，茜草之活血凉血止血，乃拟瓜蒌90克，白芍9克，青皮9克，橘叶9克，茜草15克，枳壳9克，黄芩1．5克。6剂后，衄血减，25剂衄血止而愈。 正文 脉结代 《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《千金翼》云：“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”近人见其脉结用炙甘草汤，故大多把炙甘草汤作为治疗期前收缩的方剂。余始亦认为炙甘草汤是治疗本证的惟一方剂，然久而久之，见效者少，不效者多，不得已而求教于同道，很多同道亦有同感。细思此方养阴者多，益阳者少，又且缺少除邪之品，故虚实夹杂，阳虚寒滞，气滞血虚，痰凝气滞者多不效。曾治患者潘××，男，38岁。头晕心悸，麻木，时轻时重一年多。一个月来日渐加剧。某院诊为窦性心动过缓，多发性室性期前收缩。反复应用西药及中药炙甘草汤不效。细审其证，头晕恶心，气短心悸，心前区刺痛，呼气时胸中有空虚感，疲乏无力，失眠，舌质暗，舌苔薄白，脉弦滑而结。综其脉证，诊为心阳不足，痰郁气结。拟温通心阳，化痰散结。枳实薤白桂枝汤加减：枳壳9克，薤白9克，半夏9克，陈皮9克，厚朴9克，瓜蒌15克，桂枝12克，白芍12克。服药6剂后，心前区疼痛、心悸等消失，头晕、气短、麻木好转，心电图检查正常。查其脉缓，诊为中气不足，胸阳不振，痰郁气结。拟黄芪建中汤加减：黄芪15克，桂枝9克，白芍18克，生姜9克，甘草6克，大枣10枚，瓜蒌15克，薤白9克。连服10剂，诸证消失而愈。又如：于××，女，38岁。胸满胸痛心悸3年。某院诊为冠心病。先予冠心二号方及西药治疗半年多不效，医查其脉结代，予炙甘草汤治疗一年多仍不见好转，邀治于余。审其证见，头晕胸满，心悸心烦，口苦，舌苔薄白，脉弦滑而结。予小柴胡汤加味：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，生姜10克，甘草10克，大枣10枚，瓜蒌15克。药后数日来诊云：服药2剂后诸证好转，脉象已无结状，又服6剂，诸证消失三分之二。但此时忽然一学生问：为什么不用炙甘草汤?余因受他人之影响而又改为炙甘草汤治之。一周后，患者来诊，云：症状加剧，心电图数次检查正常以后，近三天来又不正常。并云：可否再服小柴胡汤?答云：小柴胡汤虽在方书中未见治脉结者，然脉学诸书皆云结脉为气滞血瘀所致，且前用该方其效佳，乃理气化痰之法相合拍耳，当续服之。服药30剂后，云：一个多月反复查心电图均正常，且症状亦全部消失。又如似××，男，45岁。感冒后突然发现心悸，查数次心电图呈期前收缩，或呈心房纤颤，或有二联律、三联律出现。医诊心肌炎。住院治疗7个多月，除西药外，并服用中药炙甘草汤加减达200剂，但始终未效。审其证见头晕心烦，胸满胸痛，心悸失眠，舌苔薄白，脉弦而结。综其脉证，诊为血虚肝郁。治以养血疏肝。逍遥散加味：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，薄荷1克，丹参15克。服药4剂诸证好转，服药30剂后诸证消失，心电图恢复正常。 正文 癫狂 癫狂一证，诸书多从痰、从火论治，如《杂病源流犀烛》说：“狂由心家邪热……狂属脏，痰聚心主，故发而不止。”《证治汇补》说：“二症之因，或大怒而动肝火，或大惊而动心火，或痰为火升，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入，主宰失其号令，心反为痰火所役，一时发越，逾垣上屋，持刀杀人，**骂詈，不避亲属，飞奔疾走，涉水如陆，此肝气火旺，木来乘心，名之曰狂。”而多忽略蓄血。余宗仲景意，用治蓄血发狂之旨常获奇效。例如：患者薛××，男，22岁。精神失常半个多月，先用西药治疗不效，继用中药安宫牛黄丸治之亦不效。诊时见其两目怒视，大便燥结数日不行，少腹硬满而痛，舌苔黄燥，脉沉滑数。追问其狂发之状，每至夜间其证尤剧。思之，正蓄血发狂之证也，拟大陷胸、抵当汤合方：甘遂6克，水蛭6克，虻虫4．5克，大黄6克，芒硝3克，桃仁6克。患者家属欲求速效，4剂合为1剂，顿服之，药后泻下8次，色黑褐，是夜即睡眠约8个小时，次日夜又连续睡眠达20小时左右。3个月后来诊，精神恢复正常。 癫证，诸书多论其虚，然验之临床纯虚者甚少，若勉予补益之剂治之，大多久延时日而不愈。曾治患者范××，女，50岁。因家庭变故，突然痴呆不语，不食不饮，不睡，有时突至街中乱走，或自语无罪，曾前后住精神病院数年而不效。不得已，改请中医治疗。医或云痰火扰心而予安宫牛黄丸，或云肝郁气结，郁而化火，而予疏肝泻火，或云气血俱虚而于归脾、养心诸汤，然始终不效。审视再三，不得其故，再查色脉，面白而呆痴，不语，脉虚弦滑，舌苔白。乃悟：气血俱虚，痰郁气结之故尔。拟十味温胆汤加减：黄芪15克，当归10克，麦冬10克，五味子10克，党参10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，远志10克。药进10剂，精神、食欲均正常。家属、患者均欢喜异常。至若癫证之猝起者，多实，多郁，不可言其为虚。例如：患者石××，女，21岁。因受坏人调戏而精神失常半个多月。先在某院以西药及安宫牛黄丸等治疗不效。审其证见痴呆不语，不食不饮，独坐哭泣流泪，昼夜不眠，面孔呈呆痴状，问其所苦，不与回答，舌苔白，脉沉弦滑。证脉合参，诊为痰气郁结。为拟理气化痰。癫狂梦醒汤加减：桃仁12克．香附9克，青皮9克，柴胡6克，半夏9克，茯苓9克，赤芍12克，桑皮9克，腹皮9克，苏子15克，甘草30克，木通9克，枳壳9克，川芎9克。处方完毕，一实习学生问：安宫牛黄丸为治精神病之有效药物，何故不效?又何故用癫狂梦醒汤?不用顺气化痰汤?答曰：安宫牛黄丸重在泻火开窍，此病则重在气郁痰结，气郁者当顺气为先。至于为什么用癫狂梦醒汤，不用顺气化痰汤，因其脉见沉，沉为气郁为主，故用癲狂梦醒汤以解郁为先之方，又本证发于月经期间，故加调血之品，而不单纯理气。癲狂梦醒汤虽理气化痰为主，而稍佐活血，故而用之。4剂后，诸证均减，已不对隅而哭，食欲增加。问其所苦，云：胸满心烦，失眠，并微有寒热往来，乃处丹栀逍遥散：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克茯苓10克，甘草6克，薄荷6克，生姜3片，栀子10克．丹皮10克，生龙骨10克，生牡蛎10克。服药6剂，诸证消失而愈。 正文 汗证 汗出一证，多因气虚卫气不固，故补敛之法尤为多用。至若肝郁气滞、肝热上冲等而致卫气不固者，不疏其肝，则火邪更炽，肺金被伐，气虚不敛，汗出更甚。例如：患者金××，女．49岁。十几年来，一遇见风吹即感头痛，胸满心烦，五心烦热。近四五年来，经常阵发性汗出，每日数次，发作之前，先感心中烦热，热气上冲，冲至胸、头即全身猝然汗出，继而身凉汗止。前医曾应用各种止汗剂100余剂无效。审其舌苔薄黄，脉弦而滑。综合脉证，诊为血虚肝郁，郁而化火。拟疏肝养血，泻火。丹栀逍遥散加味：柴胡6克，当归9克，白芍15克，白术9克，茯苓9克，甘草6克，薄荷4．5克，生姜3片，龙胆草9克，玄参15克，丹皮9克，栀子9克，黄芩9克．药进2剂，未见寸效。再思其脉见滑，滑主痰热，此方疏肝泻火有余，化痰不足，故加瓜蒌15克、丝瓜络9克以化痰。服药4剂，果然心烦汗出大减，继服6剂而愈。 半脸汗出或半身汗出，多为肝木之失达，营卫之失调所致，若徒用止汗非但汗出不止，反见烦躁拘急不适，治宜疏肝木，调三焦，致荣卫调，汗出即解。如：患者康××，男，成。半月来阵发性烦热上冲，半身汗出，时轻时重。前医予益气敛汗之剂10剂不效。审其脉见弦涩不调，舌苔薄白。诊为肝郁气滞，三焦不通，水饮上冲。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9克，半夏9克，党参9克，黄芩9克，生姜3片，大枣5枚，桂枝9克，茯苓15克，甘草6克，龙骨15克，牡蛎15克。药进4剂汗出大减，继服6剂，诸证消失而愈。又如：患者康××，男，成。左半脸汗多一年余，有时左脸汗出如珠，右脸全然无汗。前医以敛汗止汗之剂，不但汗出不减。反见全身拘急不适。审其脉弦，苔白。诊为肝郁气滞，三焦不通，升降失常，疏泄失职。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡9克，半夏9克，黄芩9克，党参9克，桂枝9克，茯苓9克，熟军3克，生姜3片，大枣5枚，白芍9克，龙骨15克，牡蛎15克，甘草6克。药进10剂，汗出即止。