脏腑经络先后病脉证第一 精讲一概述

我们接下来开始讲第一篇，第一篇篇名叫“脏腑经络先后病脉证第一”，也就是说，第一篇的篇名叫做《脏腑经络先后病》篇，它和各论里面所说的“病脉证治”，看来是有区别的，所以，首先我来讲第一个问题，概述。 为什么以“脏腑经络”命名，首先从生理上来讲，脏腑经络是人体生理活动的中心，从病理上讲，它是疾病发生、发展的基础。这是我从生理、病理上说脏腑经络在人体生命活动中的作用，那么，就名篇来说，拿它来标明篇名，是什么含义？有三个。第一个，它是用这个学说，做理论指导、理论基础。第二，张仲景认为，脏腑经络的病理变化，是临床的诊断依据。因为昨天我说，脏腑经络的病理变化，它是反映是证候，那么回过头来说，是整体功能的失调，所以，它的病理变化，的反映是临床诊断依据。第三，他创脏腑经络辨证方法。篇名的意义从这三方面来理解，所以，最为全面、实用，而且比较确切的来辨明。 杂病的性质和部位，也就是有利于辨明病性、病位。为什么这么说呢？因为杂病的病因复杂，为什么复杂，我们分开讲内伤杂病和外感热病，病变的部位它就不一样。比方说，内伤杂病，病自内生，是内伤所致，首先见脏腑病变。脏腑病变用什么办法来辨证呢？肯定得结合八纲辨证，来具体落实在哪一脏、哪一腑，出现的病变情况。再有就是时病转归及兼感外邪而来，这两种情况（时病转归及兼感外邪），也可以兼见经络病变。还有，就是我们讲“千般疢难，不越三条”，其中有“不内外因”的基础，它讲了“房室、金刃、虫兽所伤”，不内外因所致的疾病。它由于情况不同，可以见经络病变，比方说，虫兽所伤，叫熊瞎子给舔了一下子，它舔的轻，可能就是皮肉损伤，一下子把内脏都给吃了，你说这人还能活吗？根本就不存在着治疗的问题了。所以，这个不内外因里面，确实轻者经验病变，重则脏腑病变，甚则生命都不存在了，可见这不内外因，它的划定是很有意思的。那么我说，你若见脏腑病变，你用经络辨证、六经辨证，能辨清吗？不可能。如果是处在经络辨证的时候，你去拿脏腑辨证，可以吗？因此，我觉得他在命名上，确定在脏腑经络的辨证方法，是非常全面、实用的，目前临床中医的辨证方法诸多，那么多种，但是这个是最习用的。因此，咱们讲完《金匮》以后，对杂病的辨证，一定要把握从整体出发，结合四诊的合参和八纲辨证，把具体的临床表现，都要落实到脏腑、经络上，就是为了确定病性、病位。 下面，我要讲，为什么叫做“先后病”？“先后病”的这个概念，什么含义。强调病有先后，治有缓急。在我们要讲第1条、第2条原文的时候，涉及两个疾病的传变规律，一个是脏腑病变的先后传变规律，就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝病是要传脾的，肝病先病，之后是脾病，这是脏腑的先后病。“一者，经络受邪入脏腑，为内所因也”，邪气、客气邪风，也可以说，这个病因是六淫之邪。六淫之邪先侵入经络，在外的经络，为什么会传入脏腑，由表及里这样的一个发病途径，取决于正气的强弱。所以，经络先病，再传脏腑，这又是一个传变途径。是不是先后呀？再比如说，在第十四篇，有一种水肿病，与妇女的月经紧密相关，如果先月经闭止了，“经水前断，后病水”，这叫做什么？“血分”。先病水肿，后月经闭止，这个叫做“水分”，又是一个月经的闭止，与水肿之间的先后关系。这个，有没有指导作用，有指导作用。所以，本篇对全书有指导作用，把它说成是具有纲领性的意义。还可以举些例子，比方说，在下血的问题上，中医内科学也讲，什么叫近血，什么叫远血？是以大便之前见血，还是便后见血（区分），有近血、远血之别。《金匮》有方有治，还有就是痰饮呕吐，是先呕吐而渴，还是呕吐之后不渴，这个就是以痰饮呕吐与渴，渴证的发生先后，来判断痰饮病向愈还是未愈的标志，等等。都是先后病这样的一个具体运用，这个从症状的分析、从病情的分析，为的是确定治法方药。 所以，我们说学习本篇的意义，第一，要掌握本篇具有概论的性质，是全书的总论，具有纲领性的意义。那么，我们就要启迪思维，训练能力，延伸基础，贴近临床。所以，这个总论尽管是论述，但是它举例说明，是一些原则性的指示。因此，我们是中受到启悟，为了把基础和临床实践更好地结合起来。它也蕴含着辨证治疗学的突出特点，就是因为整个的篇章里面，在第一篇的指导下，都是病、脉、证、治结合的。 下面，我来说一下，第一篇要讲的内容。（二、内容简介）要突出的问题介绍这么几个：（1.预防医学与病因1、2条）预防医学思想是非常有先进性的，到目前，我们国家的卫生方针，也是以预防为主，然后才是治疗，讲临床医学，康复医学等等。所以这个地方，他（仲景）在那个时候，在《内经》、《难经》的思想指导下，已经有预防医学的思想，包括什么？这个到课堂上讲，我们侧重要讲几个治疗原则的。（2.论治原则）这个重点是（14、15、16、17条）为了便于掌握，我把条文分三级，一级条文就是重点掌握，二级条文就是熟悉，三级条文一般了解。在本篇，一类条文是1条、2条、14条、15条；16条、17条属二类条文。这就是我把重点内容，用这样的一个标题给大家概括出来，就是有关预防医学，包括病因，再就是论治原则，最后我给大家归纳，到底是几个治疗原则，对全书有指导作用。（3.病机）涉及到病机，就是第10条（属二类条文）“厥阳独行”。（4.四诊举例，属二、三类条文，5.预后，属三类条文），基本上一共17个条文，是这么五种分类。“四诊举例”因为它涉及到望诊，望气色、望形态，闻诊有闻声音，然后就是问诊，还有切诊，还有切诊与季节气候的紧密结合。所以这个（4.四诊举例）我就不具体写条文，因为那个都得具体来说。最后，预后，算三类条文，预后里面，他涉及了“卒厥”和“浸淫疮”两个条文。 （二、原文分析） 第1条的原文，如果说提要的话，就像我们书上开头的第一句话，就是讲原文的核心内容，请大家看书［释义］“本条从人体内部，脏腑相关的整体观念出发，论述杂病的治疗法则”，这个治疗法则，它体现了两个方面，一个就是从整体出发，诊断疾病。从整体出发，强调“治未病”，以肝有虚实不同为例，所以，这一段话，就是来说明本条的核心内容，现在我来读一下原文。 问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。 夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余藏准此。 （一类重点掌握） 这一条文一共是三个自然段，我们首先来看第一个自然段里面，要讲什么叫“治未病”，为什么要“治未病”？如何治未病，治未病的目的又是什么呢？我觉得在这一段里，这几个问题都要解决，之后要分析，为什么“四季脾旺不受邪，即勿补之”，和前面我们讲的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是一种什么关系呢？“上工”的诊断水平，和“中工”之间到底区别在哪里呢？第一段说了这么多的问题，下面我来具体分析。 首先说“上工”，在战国时期，对医生分等级，有两种分法，一种是对于精通医理，医技高明者，称为“上工”。就是精通医理，医技高明，我们当代的名医，也更应该这样，那天我说了，做名医的四大要素：高深的理论，高尚的医德，高超的医技，再加上高的门诊量。现在说在张仲景的战国时代，他就提出来了，要通晓医理，医技高明。这是“上工”，次之就是“中工”，更次，或再次之，“下工”也。还有一种分法，看治愈率，十之九，“上工”；十之七，“中工”，十之六，“下工”也，这个治愈率要求的可真是不低。我看到一个资料，是2002年7月份发表的，专家在国内进行评价，在我们国家的误诊率，超过世界标准25％，多出2.8个百分点，为什么？等着我们在讲具体内容的时候，我再给大家介绍这个。所以，张仲景的标准挺高。 “治未病”，这个在《内经》里面有，《四气調神大论》说过“圣人不治已病治未病”，而我们这里面的“治未病”，实际上是他给延伸了、发展了，也不是他独创，他是在《难经》基础上说起的。（未病防病：已病防传）“治未病”在《内经》中，比方说“正气存内，邪不可干”、“邪之所奏，其气必虚”，讲什么呢？未病防病。“圣人不治已病治未病”讲的也是未病防病，防止疾病的发生。现在放在我们《讲义》的，第一篇第一条上，叫做已病防传或者已病防变，是防止疾病的发展。所以，它已经是引申意义了，但是，不是张仲景独创，《难经》也有说，所以，现在我要问，为什么要“治未病”？这个依据，我认为有五条。 ①第一，理论依据，理论依据有两个，一个是《素问•四气調神大论》“圣人不治已病治未病”，往下还有话，咱就不比喻了，他那里头说得很多。那么《难经•七十七难》，怎么说的呢？这个《讲义》它没有引，实际上它和这个原文，文字上差别不是很大的，说的就是见肝之病，则知肝当传之于脾，因此就应该当先实其脾气，无令得受肝之邪。影响到脾脏吧，就是这个意思，是《七十七难》有这个说法。 ②下面，我来讲第二个依据，就是整体观念。整体观念，上次我说过了，就是属于天人合一的整体恒动观，强调联系。现在我们这个《讲义》的核心的提要，它也提出来了，就是作为人体的内在环境，脏腑之间是彼此联系又互相制约的，既联系又互相制约。所以一脏有病，必然影响他脏，这就是整体观念，落实到人体的内部环境，脏腑之间的关系，就是相互联系、相互制约，一脏有病，必然影响他脏。 ③第三个依据，脏腑经络学说。我想以肝病传脾这个原因来分析，从生理上来说，肝脾是一个什么关系，病理上，肝脾之间又是一个什么关系。（1.生理上，肝、脾的功能）这是基础的知识，请大家看，肝，肝脏是藏血，主疏泄；脾，主统血，主运化。两者之间，肝对脾来讲是疏泄脾胃，疏泄脾胃以助运化。也就是说，肝的疏泄功能，能够助脾运。脾作为统血、主运化，作为气血生化的源泉，能够滋生肝血，这是生理上的关系。（2.）病理上，第一，如果是肝气郁滞（则肝失疏泄，脾失健运），这是第一种情况（肝气郁滞→肝失疏泄→脾失健运），也就是说，我们经常看到的，是一个功能性的变化，也可以说经常看到的是亚健康状态，肝气郁滞，则肝失疏泄，肝失疏泄则脾失健运，或者是脾运不健，也可以这么说。肝失疏泄了，脾运不健了，那么会造成两种情况，一种是肝脾不调，要么肝胃不和，这是临床常见的一些症状。第二种情况，（肝失疏泄→脾运失司→湿邪困脾，或湿热内蕴→影响肝之疏泄）这就是说，从肝主疏泄失职，可能引起的一些疾病，比方说，病机的、或病理机转，最终落实的是什么？导致湿热的病因病机，它又反过来影响了肝、胆的疏泄，影响肝胆的疏泄。最常见的是肝胆病，就是黄疸病。还有淋病，湿热下注到膀胱的话，出现湿热的淋病。痔疮，湿热下注大肠。还有，湿热内蕴又影响到什么，影响到肝。比方说，湿热上扰，循肝经上扰，就是刚才讲的口、舌，包括眼部的蚀烂，湿热下注，就出现肛、阴的蚀烂，此为狐惑病。还有，就是湿热下注到关节之间，成为痹证的热痹等等。所以，这个，都在杂病里，在《金匮》书里面全有，和肝脾之间的关系相当密切。我最应该说的器质性病变，就是肝病，我为什么没写，就是因为下面我们要具体讲肝病的。 ④第四个依据，五行学说。也就是说，我们反复强调了《金匮》杂病，是以脏腑经络学说为指导的，但是，在第一篇第1条里面，它对五行学说在治疗上的作用，又分析得非常透彻，也可以说，是它在五行学说指导下，的一种临床用药的典型。所以，必须得学好这儿，五行学说，肝脾之间的关系。肝属木，脾属土，肝对脾的影响，是一种什么作用？正常生理是一个相克的关系，病理状态下是一个相乘的关系。反过来说，脾对肝又是什么影响？就是反侮的关系，五行学说也就强调了五脏的这种相乘相侮的关系，它不是机械推论的，而是“移皆有次”的。因此，作为五脏之间的五行学说，它恰恰是一种五角星的关系（肝→心→脾→肺→肾），五行学说里面，它是“移皆有次”的，肝对脾的影响，脾和肾之间，又是这种相克又相乘的关系。肾对心，心对肺，肺对肝有一个什么关系，我们在讲肝虚治法的时候，将涉及这个五角星，时间的关系，我先点到这。 ⑤下面，我要说的是第五个依据，临床实践证实。不仅是中医，西医也承认肝病对脾的影响，50年代的时候，就有科研资料报道，现在就是更加大量的，有关临床肝病治疗的一些情况，现在统计被肯定，第一个出现的症状，应该是什么情况，让人觉得，他真的得肝病了，比如急性黄疸型肝炎，首先他应该表现，厌油腻，是食欲的下降，不想吃东西了，这你说是肝的症状，还是脾的症状，正好是肝和脾的症状，所以这个病，⑴第一个症状上，是厌食，通常情况下西医说的是厌食，我们说的是纳呆。⑵那么第二个症状，他应该出现什么，比较多见的，是乏力，我们中医说是乏力，他（西医）说的是疲倦。⑶第三个症状，腹胀，中医说的腹胀。⑷第四个症状，便溏。请大家看，前四个症状，这个出现的比例为81～90％以上，有的报道是92％，有的报道比这多。总的来讲，脾虚的症状是最先出现，而且比重非常大。真正的肝区疼痛，肝区疼痛这是西医说的，我们应该说的是什么症，就是肝病本身的胁痛，却是居于第六位，不管是甲肝、乙肝、戊肝的临床表现，我们没有做统计，我现在看到的资料，就是急性的黄疸型肝炎，包括乙肝，慢性乙肝的急发，就是这样的一个比例。所以，实践证明，中西医学已获得共识，就是肝病要传脾的。所以，为什么要“治未病”，我通过这五个方面，给大家做了一个解释。这是为什么“治未病”，怎么样“治未病”。 我这里就等于，在“治未病”的问题里，讲第二个小问题，怎样“治未病”？告诉你了，怎么治？“当先实脾”，这一个“先”字，特别是应当肯定的，因此，肝病的传变规律有先后，肝病要传脾有先后。那么，当先是治其本脏还是要当先治其未病的脏腑呢？当先治其未病的脏腑，去治脾病。这就是病有先后，治也有先后，治有缓急，“缓急”在后面治则中要体现，这是病有先后，取决于传变规律。同时，我说“当先实脾”的意思，他让你要有预见性，要看到肝病已病之后，要治其未病的脏腑，要有这个预见性。防止疾病的传变，防止疾病的蔓延，这就是“治未病”的目的。 上个问题回答完了，现在我要问大家，“当先实脾”，怎么个治法叫“实脾”，和补脾是不是一个意思？刚才说了，脾为后天之本，气血生化的源泉，它主运化，主运化水谷。不只是水液代谢依赖脾的运化，谷物化生精微，也依赖脾的运化。所以，补脾是肯定的，但是，为什么叫“实脾”而不叫“补脾”？脾要运化，特别是涉及到脾相关的腑，是哪呢？是胃，胃主受纳，脾主运化，一脏一腑，两者气机上要一升一降。这个地方，脾作为枢纽，它一定得是顺畅，而且，要运化，必须是疏泄功能正常。因此，一定要保证它“补而不滞”，不能腻膈，是调补之意，为其“实脾”。如果有一个名词概念要问你，“实脾”的概念是什么？《讲义》告诉你了，“调补之意”，就是在补脾的药方里面，一定要加上一些防止腻膈的药物。什么药物具备这样的作用？“补而不滞”，不至于滋腻，那就是一些理气药。特别是你要想到，不是只去治脾不管肝了，就是要治肝。比方说，肝实的话，肝实证怎么治？“实则泻之”，泻肝，怎么办？调脾，泻肝调脾，这是教给你的办法了。肝实证的调脾，怎么调，下面，我们结合，［临床应用］的部分，我再继续说。 现在，我要解释“四季脾旺不受邪，即勿补之”。首先讲［本义］，我们这个《讲义》的“旺”字，已经被写成正确的字了，实际原文它写的是“王”。那个“王”和“旺”意义和音都是一样的，为通假字。四季的原义有两个，一个，它是指每季度末的18天，一年四季当中，每一季度的最后那18天，为脾气当令，脾气旺盛。四个季度，全年应该有多少天？72天，为脾气当令的时候。再有，就是把它的词性，活看一下，四季代表一年，因此是一年的互词，也就是说，不必拘泥，非得等到是每季度末的18天，为脾气当令。也就是说，在一年当中，只要脾气旺盛的时候，即或是肝实，你可以考虑暂时不去调补脾脏，而着重去泻肝。但是总体来说，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，他就是让你时时顾护脾脏，它这个地方为什么多出来这一句呢？就是说，不要一成不变，不要死守规矩，可以灵活变通，也就是说，常法的话，应该“当先实脾”，变法，就是当遇到脾气旺盛之时，可以暂时“即勿补之”。这说明张仲景本身，自己就是既有原则性，又灵活性，开篇就把这个交代的非常明确，举例说明的。 再往下看，就是“脾旺不受邪”的本义，“脾旺不受邪”就是脾气充盛，则不受肝邪的侵害。其引申意义，我怎么说，已经知道，脾在人体生命活动中的重要地位，所以，它也决定了，引申意义具有两个，一个是增强抗病能力，脾旺的根本道理，在于帮助你提高抗病能力。二是，你得了病，“已病之后”，通过“当先实脾”，达到增强抗病能力的作用，或者说，病后的，再生能力、康复能力得以提高。这就是近代医学所主张的，增强免疫力。 讲到这的话，这最后一句话就好理解了，“中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。中工的水平，就差在哪，他就是没有预见性，就是见肝病“惟治肝也”。所以，以前中医界里老说，你看西医那个，就“头痛医头，脚痛医脚”，只是西医的问题吗？张仲景那时候就给你指出，“中工”局部的观点是，和整体的观点相对立的，看不到整体，看不到脏腑病变的传变规律，就是见肝病“惟治肝也”，是错误的，是技术水平差的医理，不够深的表现。所以，他告诉你，你不要当“中工”，你要力争当“上工”。 第一段讲得很有意思，不重复了，时间关系，我可能讲不了第二段，要下次课讲，第二段我要说的，请大家做一下预习，就是肝虚的治法是怎么个道理，肝虚的治法，我可以提示，“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”简称“酸、甘、焦、苦并用法”，再看呢，“补、助、益、调之”也可以叫做“调补助益法”，简称是这样，那么你去看看，为什么要“补用酸”，为什么要“焦苦入心”，什么要“甘入脾”，什么道理？而且最后他说，“肝虚则用此法，实则不在用之”，实际上，前两段条文为最后的一段，“虚虚实实，补不足，损有余”，这个“虚实异治”的原则，拿肝病为例，说出肝实证是怎么治，肝虚证是怎么治，治法不同，有疑点或者难点的地方在哪里，就是在“肝虚则用此法，实则不在用之”这个之前，从“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行”，一直到“此治肝补脾之要妙也”。关于这段话有说17句，有的版本说是16句，有的版本是15句，我们现在按照，赵开美的这个影印本为准，请大家分析，怎么理解，什么道理，再见。 www.56wen.comwww.xia book.com 脏腑经络先后病脉证第一 精讲二论肝虚治法和虚实异治 上一次课，我已经把第一篇第一条第一段话讲完了，着重让大家了解脏腑之间的传变规律，就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，同时也要注意当脾旺的时候，“不受邪，即勿补之”，这样一个知常达变的道理，尤其要学“上工”的预见性，不要做“中工”，见肝病，不知传脾，惟治肝。 今天接下来讲第二段，肝虚的治法，按照原文，“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，实际可以给它概括为“酸甘焦苦并用法”或者叫“调补助益法”。在讲解它的含义之前，需要复习一下《基础》的知识，就是五脏肝、心、脾、肺、肾，和五气相合的话，是臊、焦、香、腥、腐，和五味之间的相合，是酸、苦、甘、辛、咸，是不是这样。清楚以后，你会想，“酸入肝”是什么道理，这个就是“补其本味”，对肝来说酸就是它的本味，达到“补肝体”这样的一个作用。所以作为肝病，本脏自病的话，补其本味，达到补肝体的作用。临床常用的药，现在讲的是肝虚证，首选的是什么药？能够养肝阴的方，我们有张仲景创制的酸枣仁汤，就是治疗肝阴虚的一个代表方剂。所以“酸入肝”，就是酸枣仁，能够柔肝的具有酸味的药物是什么呢？白芍，还有象可以选用山萸肉，这样的一些药物。 那么“助用焦苦”是什么意思？“焦苦”指的是气焦，也是入心，苦味入心，所以必须是炒焦以后的药物，具备气焦味苦。那么入心的作用是什么？首先说在心和肝之间的关系，是一种什么关系呢？母子关系。因此从五行生克制化原理来看，“子令母实”，这个地方，通过补心血，因为心主血、肝藏血，补心血可以达到怎么样呢？养肝血的作用，因此叫做“子令母实”。这在临床上就可以用象炒当归，最典型的了，炒当归。其它的药像熟地，也可以通过它养血滋阴的作用，鸡血藤，包括常用的丹参、炒丹参，都可以属于补心血，养肝血这样的作用。当然丹参有“丹参一味，功同四物”说有养血又有活血的作用，对不对。它和当归、熟地还不一样，炒当归、炒熟地，还是熟地本身就是属于在生地基础上已经炒熟了，所以它的补血作用很明显，再一个就是清心火，可以达到护肝阴的作用。因为苦味的药物入心经，具有清心火的作用，清心火又能够起到保护肝阴的功效。这是对于选用焦苦的药，入心经，它的作用大体上我归纳为这两个方面，这是“焦苦入心”的道理。 第三说的是“甘入脾”，“甘入脾”就应该用甘味之药调脾。甘味的药物，它的特点就是能缓、能补、能和，入脾经，是脾的本味，因此它就有什么作用呢？补脾，或者说健脾。这一类的药物大家都比较熟悉，常用的包括炙甘草，甚至于人参、焦白术等等。这是关于本义，“酸甘焦苦并用法”、“调补助益法”的本义。那么作为它的立论根据，就是《难经•十四难》“损其肝者，缓其中”，所以对于肝虚来说更要注意怎么样啊？顾脾、实脾，或者说补脾、健脾，因为甘味本身就有能够补益，能够缓和这样的一个作用。就比方说它在五行方面，补土荣木，通过培补脾气可以荣木，对肝有一个很好的滋补作用。第二补土又可以制水，所以必须要用甘味的药物来调脾。刚才我提到象炙甘草、淮小麦、大枣，包括饴糖、蜂蜜，都符合保肝这样的一些药理作用。 下面我请大家再看，从“酸入肝”一直到“此治肝补脾之要妙也”这17句的含义。时间的关系，我不能讲那么细，但请大家注意，他重复说一遍“酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。”这一大段文字，在以前由于注家之间的争议，有持否定的态度的，有持坚持、同意、赞成的态度的。在以前的《讲义》上，都是用括号括起来，文字保留，但是不解释，就直接说“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”“肝虚则用此法，实则不在用之”，就让本科学生背诵到这里就行了，只有从五版《讲义》把这括号打开，为什么？这个地方争议的焦点，就在一个“伤”字。这是第一，我解释了关于它的本义，肝虚治法的本义或者说它的含义。 现在我要解释“治肝补脾之要妙”。为了解释这个问题，首先把这个“伤”字的含义，作以解释、定义，如果按照“损害”，“伤害”的意思来讲，这个文字，它确实就令人感到，肝本来已经是虚了，回过头来，没治好肝，还倒怎么样啊？损害其他四脏。因此就不可思议了，就持否定态度。现在我们有据可查，首先说《说文解字》，它说这个“伤”字，伤，木束为伤，什么叫“木束”，有“制约”之意，“约束”，或者说“管制”。还有就是宋代陈无择的《三因方》，他这里面就直接有文字记载，就是在他的《内所因•卷八》上，就说到了这个，他引证的就是说“脾能制肾”，《三因方》里面，这是宋代陈无择的，就是他（仲景）这段原文，在陈无择这本书里，干脆就把“伤”字直接改成“制”字了。再有就是现在的《中华大字典》p77页，它直接来解释“伤”字，也就是这么说的：“木束为伤”，约束之意，所以显然来看，这段文字有它的道理，而且体现的是五行生克制化的原理。所以把这个“伤”字的意思，把它搞清楚，是“木束为伤”，是有制约、管制之意，它体现的是五行生克制化原理，是什么呢？这在《内经》里面，就是源于《素问•六微旨大论》，提到了“亢则害，承乃制，制则生化”。《素问•六微旨大论》的原文是叫做“亢则害，承乃制，制则生化”，我们说就是化生不病之理。下面把这个怎么来理解，由于陈无择等人把这个字，按照“制”字来解释以后，后面的注家好多都同意这种观点，包括《医宗金鉴》吴谦等人，都按照五行生克制化原理，来理解这段文字。 现在说肝虚证，它现在是个虚的情况，是肝阴虚还是肝血虚，都包含在肝虚证里。刚才我讲的，为了解决肝虚这个情况得怎么样？“补用酸”，比方说临床上，我们现在用的黑龙江省五常市的护肝片，以什么为主药来降转氨酶呢？五味子。当然五味子降酶的问题，一定得注意它使用的规矩，防止它的反弹，不得肝病。由于药害造成的转氨酶升高，护肝片就有降转氨酶作用，其中就是“补用酸”之理。“焦苦入心”，这个里面我刚才解释了，两个方面的作用，一个是来补心血、养肝血，还可以怎么样？清心火，来护肝阴。所以这地方体现的按照“五行”来说，就是治“心”的道理。还是为了从这个方面，来解决保护肝的问题。从脾来说，“甘入脾”起到调补作用，为什么叫调补呢？因为甘味药直接是补，我们为防止“补而滞”的问题，一定得加一些行气的药，才能有“当先实脾”之意，所以我讲到肝的调补作用，就是说在补益之中一定要用理气，或者助消化这样的一些药物，这是刚才讲的这几个作用。 那么回过头来从五行来说，肝对脾，木、土、水、火、金。它们这个相克相乘的关系，是这样的吧，现在我把肝、心、脾说完了，再看他的文字，叫做什么呢？当“甘入脾”以后，他首先说“脾能伤肾”，看见了没有？我现在说脾来制约谁呢？制约肾，那就是靠什么呢？刚才我讲的是“培土荣木”，是来说脾对肝的作用，是“培土荣木”的作用。反过来说呢我要是“补土制水”，是说脾对谁呢？脾对肾水来说，这个肾水就是肾之寒水之邪，通过补土以制水，所以“燠土以胜水”，这也是使脾温暖以后，来制约寒水之邪上泛。现在如果通过这种“补土制水”的作用以后，寒水之邪不能够上泛了，那么心火就会怎么样，心火就旺盛了，心火旺盛以后，肺金就受到制约，所以现在讲这段话的妙处，使“治肝补脾之要妙”在哪呢？来强调肺被制约以后，对肝就没有伤害了，因此肝虚就得到了保护，“肝病自愈也”，此“治肝补脾之要妙”，听明白了吗？现在这段文字就是除了在前面补助益，酸甘焦苦并用法，解决了肝、心、脾以外，又在“补土制水”的问题上，给上升到制约肺金，制约肺金的结果，就是补土制水，以后就是间接地达到制约肺金。怎么制约的呢？因为补土制水，使肾的寒水之邪不能上泛，从而保证了心火的旺盛，心火旺盛之后，制约了肺金，肺金补制约，对肝本身就是一个保护作用，使肝病自愈。听明白了吗？这个五行生克制化原理等于交给我们，除了从脏腑经络学说指导临床治病以外，又从五行生克制化的原理上，多角度、多元化来考虑治病方案。我觉得临床上，比方说对肝癌的治疗，大概大家都知道“当先实脾”，或者说当他出现腹水的时候，大家能够知道应该“补土制水”，在“培土荣木”和“补土制水”的这个方面，是临床所有的医生，首先想到的一种治法。现在这个条文学过以后，请大家注意，为了使他（病人）的正气充盛，还可以通过补心血、养肝血。因为在肝病很多的情况，慢性病变情况，有贫血状态，所以从心来补血很有道理，也是扶助正气的办法。 最不容易想明白的，就是制约肺金的问题，制约肺金的治法，在五行的这个学说上，应该叫做什么治法呢？“清金平木”，甚至也可以说“清金益木”，为了保证肝虚证得到缓解，“清金益木”就是制约肺金来保护肝，在这个基础上对生克制化原理，后世发展又有一种说法，就是《医宗金鉴》从相生的角度，母子关系来看，既然说从心来治能够达到“子令母实”，那么肾对肝来说，它是肝之母，因此从相生的角度，“滋水涵木”法。那么心对肝来说，是其子，这也可以，这叫什么法？隔一，就以是肝脏为轴去治肾，还去治心，从母子的关系上，这是隔一疗法，隔一治法。现在比方说去治脾，甘味药物入脾，调补之意，这就是隔二，隔二的治法，那么到治肺，制约肺金，他就给归纳成什么呢？隔三疗法。所以在临床上是很有意义的，给你拓展临床思路。我们说在第一篇第一条，开章明义，篇名叫“脏腑经络”，让你以这个学说、理论为指导，以脏腑经络来辨证，现在又用五行生克制化原理，把肝虚的治法举例说明了，我把第二段已经讲完了，看看大家是不是听懂了？也就说这是肝虚的治法，肝实的治法在哪里呢？就是开始讲的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这个我想放到［临床应用］［按语］的地方，再给大家分别来说，肝实到底怎么治，肝虚怎么治，好吗？原文本义讲完了。 第三段，上两段已经把肝实证、肝虚证举例说明，他是怎么治的，现在用“虚实异治”，把它作一个高度概括，对整本书的杂病治疗提出总的治则。原文讲“虚虚实实”，这个呢我首先从文法的角度给大家分析一下，第一个“虚”和“实”是名词，讲的是“虚证”、“实证”，后面的“虚”和“实”应该说是什么词呢？是动词，这是提的治法。比方说《内经》，他说“经曰”，“经曰”就是《内经》有的写的是《难经》，《内经》和《难经》（八十一难）都有这个记载，但是它前面都有“勿虚虚，勿实实”，或者写“无虚虚，无实实”，仲景认为这是常识性的东西，所以他进行了一种省略的说法，也是一种告诫，不要犯“虚虚实实”之诫。告诫你针对虚证的话，不要采取泻法来治疗。虚证若用泻法不是会造成更虚吗？实证不要用补法来治，那是不是治反了？所以这个地方若是火证、火热证，再用补法，那不火上烧油了吗？寒证用泻法，那不雪上加霜了吗？所以这个地方，一个是名词活用成动词，第二是使动用法，什么叫使动用法呢？就是我刚才解释的，虚证如果使用泻法就会使虚证更虚，如果实证用补法呢使实证更实。所以，他尽管没有写出“勿”和“无”来，但是从文字上来解释，能解释得通，因此不要犯“虚虚实实”之诫，而应该遵照杂病总的治疗原则，就应该“补不足，损有余”，也就是我们说“虚则补之，实则泻之”。这样的一个总的原则，因此他说“是其义也”，这就是总原则的高度概括，对全书、对整个杂病，都是有实际意义的。 最后一句话，“余脏准此”，就是说我以肝病为例，其他四脏以此类推都是这样的关系，因为生克制化原理是这样的，但是我们实际推论起来看，最有意义的就是肝病传脾，第一段讲到这里。 下面我再把它归纳一下，我昨天给大家说了一下内容简介，我要讲的预防医学与病因，那么这个第一条，我若加小标题来说明的话，它就应该说阐述了一个“已病防传”和“虚实异治”的问题。所以这个第一条，它的标题，如果我概括的话，八个字，就是“已病防传、虚实异治”。这是第一条，在预防医学思想里面体现的是，“已病防传”和“虚实异治”，是讲的治疗原则。 这个［按语］我想在这里回顾一下，我讲的过程中，第一个问题，就是“肝病传脾”是有条件的，什么条件？这个呢，尤在泾，清代的尤怡，在他的注解里面，他说如果从脏病的方面或角度来说，必须是“邪气实则传”，如果从脏气来说，只有“虚则受传”，而“实则不受”，这在我们《讲义》上有［选注］，比方我刚才讲的五行生克制化原理的，“隔一”、“隔二”、“隔三”说，就是［选注］的第一个《金鉴》，看见了吗？在第九页，下面有［选注］，《医宗金鉴》的［选注］，就是讲的“隔一”、“隔二”、“隔三”说，生克制化原理。比方我现在要说的，《心典》的传变条件，就在翻过来的第10页，《心典》翻过来的第10页，第6行的后一句话，请大家看，“盖脏腑惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实者能传，而虚则不传”。所以这个地方，他说肝和脾之间的关系，这是讲的肝实证，对肝来说，肝实证，只有肝邪之邪气盛，它才能够传到脾去，脾呢，能不能受邪，只有“虚则受之”，“实则不受”，所以作为脾脏，它是虚，这是脾对肝邪的传变问题，必须是在它脏气虚的情况下才能受邪。只有肝邪气盛它才能传，即“邪气盛则传，虚则不传”，所以这个传变条件就是这样，一个是从脏邪的角度上说，邪气；一个是从脏气的本身来看的，看大家能不能理解这段话。这个“脏病惟虚者受之，实者不受”，是针对脾脏的虚实而言，而脏邪是从肝而言，“实则传，虚则不传”就是这样的一个条件。因此“当先实其脾气”，作为肝实证，“当先实其脾气”那就是泻肝实脾，是按照脾气旺盛的时候，又可以说它“即勿补之”。但是我们认为，临床上肝病是一定要传脾的，因此泻肝的同时一定要顾脾，这是针对临床的应用上，一定要把握这样的一个原则，“当先实其脾气”。 那么书上提到了逍遥散，逍遥散这个方，实际是从张仲景的四逆散这个祖方化裁而来的，逍遥散有调和肝脾的作用，按照原意就是肝主疏泄的功能，《中医基础》讲了五、六个方面，当然，在这个助消化助脾胃消化和疏泄包括脾胃气机的升降功能，是它的主要方面。特别是疏泄气机升降，再一个助脾胃消化，这两个功能是它疏泄功能的主要方面。比如逍遥散，它针对的实际上是疏泄不及，疏泄不及，脾的运化功能才下降，因此要调和肝脾。在逍遥散这个方里，这是用什么来实脾的呢？白术、炙甘草，就是健脾、顾脾之意，茯苓补利兼优之品，即补又利，所以这些都对实脾有作用，那么作为泻肝的药物，主要依赖谁呢？柴胡，还有薄荷，也是疏肝的道理。所以逍遥散的配伍，符合我们今天讲的这个原则。另外书上讲到不要过于苦寒的问题，特别讲到头目晕眩。我想从中医基础理论，严格来讲，应该这么来说，如果肝的疏泄太过的话，它会出现三种情况，一个是肝火上炎，一个肝阳上亢，再重的话怎么样？肝风内动，这我们在临床上都是可见的。作为肝火上炎的话，肯定是要用清火、泻火药，尤其是针对现在的肝病，甲肝、乙肝，愿意用清热解毒药。现在通过这次学习，大家就应该注意什么呢？在临床应该方面，清热解毒药要慎用，或者在用的时候，一定要加顾护脾气的药，本来他（病人）就有食少、纳差，甚至于纳呆，还有腹胀、便溏，你再用苦寒药，使他本来就不能吃多少东西，乏力的情况不能改善，你再拿清热解毒药，会更加损伤脾胃。所以这是很有道理的，就是当肝疏泄太过出现了情况，清热解毒药怎么应用的问题，分寸的问题，以及在整个方剂的配伍上，应该注意什么。 比方小柴胡汤也是这样，柴胡和黄岑和解少阳，使少阳之邪不至于邪热加剧，因此这有泻肝之意，其中象人参、甘草、大枣，这里面就是强脾土，有益脾之意，而且是助正以达邪。所以后来再发展，柴胡疏肝散等等都是临床有效方剂，今后你至少看到这个病，能够知道怎么入手，常用的疏肝药，我觉得有柴胡、青皮，包括，如果有热的话，川楝子，郁金，比较轻柔的，特别是病程长，体质已经偏弱的，理气药就是佛手、香橼，这两个药，在价钱上肯定比我前面说的贵了，疏肝理气的药。而健脾和胃的药，我觉得从六十年代始，山西的中药研究所，他们已经把强肝丸、强肝汤拿出来，实际上这个原则就是在此指导下，把人参、黄芪都用上了，临床上如果像山药、焦白术，这都是符合甘味调脾，还有为了防止补而腻膈，可以加一些角莱菔子、鸡内金、焦三仙等。这就是在方证相符的前提下，注意这样的一些情况，这是在［按语］里面，我通过肝病传脾的条件，来说明肝实证，也是要泻肝的同时要实脾，要顾脾的。 原文说“四季脾旺不受邪”，我昨天把本义和引申义给大家介绍了，那么现在我们应该推而广之来看，张仲景重视脾胃的这个观点，在第一篇第一条鲜明的点出来，因此对后世，包括本书均有重要的理论意义，和临床实践指导意义。这个重要立论里面不管是肝实、肝虚，都应该看到脾旺关系到后天之本，必须实。也关系到气血营卫的化生源泉是否旺盛。因此他这里面，亦直接关系到病后的康复能力，关系到体质的抗病能力，所以有深远的临床意义的，这个也符合当前西医学里面，强调提高免疫功能的这个作用。中医的理论，张仲景明曰：“脾旺不受邪”。不管是从增强体质上，还是病体的调理、补益。时间关系我就说到这里。 肝虚治法，请大家一定注意，肝虚治法体现的是五行生克制化原理，一定要把那个“伤”字，当作什么来讲呢？制约、约束，甚至管制，但这个管制，绝不是管制五行生克制化原理。听明白了吗？是化生不病之理。 我想介绍一下，就是［现代研究］里面，有两位值得说明的，一位是湖南的周衡老师，他把这一条原文，给大家提示了四点意见。一个：他认为“治未病”的思想，是一条纲领性的原则，也就是说它不单单是限于一个肝虚肝实的治法，也不仅仅限于是一个摄生、防病这样的一个情况，应该把它贯彻到整个治疗过程当中。在叶天士，清代的叶天士，他曾经理解这条原文，叫做“务先安未受邪之地”，教给你，有预见性。你不能看见肝病就治肝，一定要想到“未受邪之地”是哪呢？传脾，脾就是预传之脏，得想到这个。所以它具有纲领性的意义。这个思想为什么是纲领性意义呢？比方说我们都复习过了，什么《伤寒》、《温病》，包括这个《杂病》（《金匮》），都得有这种观念，倡导要“查其有预传之势”，要防止疾病的传变途径，就是截断这个途径，不让它滋蔓。第二就是要知传，是治未病的，就是我刚才说的这个意思，知传是治未病的前提，或者说先决条件也行，这完全通过我刚才画的那个图表，五行生克制化原理表现出来，就是这样。第三个就是整体调节，是治未病的关键。刚才我举例的逍遥散、小柴胡汤都是这样，从整体出发，看到脏腑之间的相关性，即联系又制约，互相滋生的关系，因此整体调节，而不是着眼于局部。你现在告诉我“见肝之病，知肝传脾”，我就治肝、治脾，一定要考虑整体的调理，所以这点是很重要的。第四，五行学说的这个问题，因为在这以前，对五行学说有一个机械推论，甚至于文化大革命的时候持否定态度，就不要再讲了。实际上，应该把它放在我们祖国医学的这个范围内，应该把它看成是一个调控系统，而且是一个整体的、自稳的调控系统。所以我们的方药，即有针对性，也有一个很好的治疗作用。这就是遵照治未病的原则，是这样的，这是我刚才讲的肝虚的治法，体现五行生克制化原理。如果是方药的活，我刚才说，肝阴虚不得眠，在酸枣仁汤里面，补用酸是什么？酸枣仁，助用焦苦是谁呢？炒知母，回过头来再就是谁呢？就是茯苓、炙甘草都是属于有益脾的作用，甘味。因为茯苓是甘淡之品，补利兼优，它有健脾作用，甘草就不用说了。还有什么呢？酸枣仁，还有一个就是我要说的，这个酸枣仁汤就这么几味药，川芎在其中什么意义呢？刚才这几个药全都符合酸甘焦苦并用法，那就是说从中医基础理论来说，“肝体阴而用阳”，川芎理其肝气，对肝虚、肝体，我们采取了酸甘焦苦并用法，而川芎，就是理其肝用，达到一个疏肝理气的作用，所以薄荷和川芎，在这里面很奇妙。 关于“助用焦苦”这个问题，我想给大家补充一个，就是我刚才提到如果疏泄太过，轻的话是一个肝火上炎，再重的话，就是什么呢？肝阳上亢，还有呢，虚火内动。《临证指南》这个书里面，有一个曹氏医案，他给介绍了一个病案，就是为了防止肝风的问题，选用了牡蛎、白芍、炒生地，还有炒菊花，他写的是“菊花汤”又有炙甘草和枣肉，来治疗肝虚内动。这个方子里面，其实炒生地和炒菊花，就是取其什么作用呢？“焦苦入心”。所以刚才我说，比如“助用焦苦”的药，酸，酸味的药包括五味子，酸枣仁、白芍、山萸肉、五味子，这是酸入肝，“助用焦苦”的药，就是炒生地、炒知母，包括我现在介绍给大家的炒菊花。甘味的药就不用说了，所以作为临床实践，以及历代医学的认识，包括现代的研究，我介绍了周衡教授的认识。 也有的认为，象北京的苏宝刚老师，他认为用酸味来补肝，补肝虚，这是“正治法”，因为酸味补肝之本体，助用焦苦来补心气，他说“子令母实”，是“旁治法”，而其它甘药入脾，包括实脾来制水，制水以后，使心火旺盛，然后再怎么样？制约肺金，达到“治肝补脾的要妙”。他说这叫“反治法”，我认为这是“兼顾法”，就是说它能够治一脏，能通过生克制化原理，把它整体进行調控或者使之“自稳”，进入这样的一个系统内。 要说中医妙，妙在哪里？就是，不是局部的观点，就象咱们昨天学的，不是象“中工”那样，“见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，应该是从整体出发，现在他这个范例以肝病为例，说得非常好，作为一个医生，这个途径走不通，我们再想一个办法，若这个办法不行，再从五脏上用生克制化原理指导治疗，时间关系，就介绍到这里吧。