脏腑经络先后病脉证第一 精讲三论发病、预防及病因

第1条，我们讲了已病防病，虚实异治。第2条，实际上在论述发病与早期治疗。我来念一下原文： “夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条；一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。” “若人能养慎，不令邪风干杵经络，适中经络，未流传藏府，即医治之，四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤藏府之文理也”（一类） 条文都很长，说了哪些问题？又是从人与自然界这个外环境，内外相应、密切相关的整体观念出发，论述了疾病的发生原因，强调预防重于治疗和对疾病，应早期治疗的思想。这就是我要说的［提要］，我们书上的前面的这段话，就是把这个原文的［提要］，拿出来了。我要把它分解一下，大家看讲了几个问题。首先说“夫人禀五常”，这个“禀”是禀受之意。“五常”这个词，在《辞海》里面有六种说法，比方说，董仲舒，西汉的董仲舒所指的“五常”，是仁、义、礼、智、信，在我们黑龙江省有一个五常县，它基本上就是这个意思起的名。而我们这里，是指的自然界里面，我们人依赖生活的基本物质：木、火、土、金、水，五行，所以他说“夫人禀五常”，把人与自然界密切相关的这种关系，用“夫人禀五常”先提出来了。然后来讲“因风气而生长”，这个“风气”，就是正常的气候。《中医基础》里面也讲了，这个风气，指自然界正常的气候，它如果超越人的适应能力，就会变成致病因素，就会成为六淫之邪。所以他讲“因风气而生长”，是说人离不开自然界正常的气候，包括它所提供的基本物质。“风气虽能生万物，亦能害万物”，而且后面用“如水能浮舟，亦能覆舟。”，加以比喻和形容，就是说，当气候反常时，它变成致病因素，对人体就有害了，就象水，既对人有利，回过头来也有害，就象水能使船航行，反过来，它也会使船造成颠覆。这个比喻多么的形象，又多么的浅显易懂，是不是啊？这就是讲了人与自然的关系，密不可分，息息相关。下面的关键词，实际上讲了发病原理的问题“若五脏元真通畅，人即安和”，这是这条原文里面的经典句子。刚才我说“脾旺不受邪”是重要立论，现在“五脏元真通畅，人即安和”同样是《内经》“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，在发病学上以什么为主导呢？人体正气为主导。那么，五脏的“元真”，就是五脏的正气，人体的正气，现在妙，妙在哪？就是“通畅”二字，人体的气血若通畅，人体的津液，在它的转输运行中，也一定要通畅，不畅则病，通畅则安和，这个思想非常重要。相对应的话，他又告诉你是什么呢？这个就是我说的文法上了，他就相对照写的“客气邪风，中人多死”。“客”，外至为客，比如从外边进来的客人，现在说的是“邪风”，六淫之邪，泛指贼邪虚风，这是《内经》的思想，他继承了。外邪侵入，中人以后是都要死吗？这个地方死就是当“病”来讲，活看，要发病的。但发病互否，取决于人的正气强盛与否。同样一次流行性感冒，有人安然无恙，有人怎么样啊？就是患上以后，还有不同情况，有的人可能吃点药就好了，有的人就可能变生他病。这就是人体体质决定的正气的强弱，所以，发病学原理已经是常识了，不想多说。若是用张仲景的话来讲，就是“若五脏元真通畅，人即安和”。关于“客气邪风，中人多死”，从发病学上，也就是正邪两个方面，它有交争的问题，有什么呢？邪正之间孰强孰弱的问题，一定要把握正气为主导的思想。 下面要说的是“千般疢难，不越三条”，我简称写“三条”，他讲了“一者，经络受邪，入藏府，为内所因也”，这个和《伤寒》有相同的地方，就是把外邪作为主要致病因素，这个邪，就差不多指什么？刚才我说了“客气邪风”，不正常的气候，可以说六淫之邪，还是指外邪侵入。外邪侵入的途径，仍然是由表及里，由经络入脏腑。现在，大家说它是病因，因为好多好多的书的解释，说“三条”是病因，现在我要说，这个病因不是来说脏腑，而是说什么呢？这个邪是六淫之邪，六淫之邪是病因。由外入侵，由经络到脏腑，刚才，我从发病学的角度，使你们想到邪气，是因为什么由表及里了，是正气无力抗邪，导致邪气由经络入脏腑，为“内所因”的“因”，不能因为有“因”字就是病因。不能把它看成是内因，为什么？“所”字结构，“所”字结构后面跟着的，是名词还是动词，这是医古文的基础知识。一定是动词，而不是名词，病因应该是名词，对不对？病因指的是名词，现在是“为内所因也”，是动词，来说明这六淫之邪，如何从经络走进了脏腑，是怎样的一个途径呢？是由于正气无力抗邪所致。因此，不能以为“为内所因”，是指内因。病因在这指六淫之邪，所以我说，这是讲了一个发病途径，这个六淫之邪，就是按照《伤寒》的那种说法，由表及里，是因为什么？正气无力抗邪造成的。 “二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，大家想想，四肢九窍包括什么部位？九窍，有两目、鼻孔、口、耳、前后二阴，为九窍。包括他说的四肢，都是人的什么部位？体表部位。在体表部位它受邪以后，“血脉相传，壅塞不通”，比方说，外邪侵入以后，我们第一感觉是哪难受啊？出汗了，骨节疼痛了，头疼了，浑身酸疼，是不是五脏元真不能通畅了？邪气阻遏的结果，不能通畅了，结果“不通则痛”。所以，它有这么多闭塞的感觉，或者说症状，这就叫做“为外皮肤所中也”。请大家看，又是“所中”，“所”字结构，所以，由体表。之所以邪气不能够深入于里，而且仅仅是在体表部位，表现为壅塞不通，是正气尚能抗邪。所以“为外皮肤所中也”，这也是说，它这个传变途径仅仅是在哪？四肢、九窍、血脉之间壅塞不通，不至于使邪气深入于里，这还是讲传变途径。 第三者，“房室、金刃、虫兽所伤”“所”字结构，所以，这个地方“房室、金刃、虫兽所伤”，这“三者”就变成了陈无择的“三因论”的不内外因了。因此，也可以说，他这个“三条”既有病因，涉及到的是以外邪为主，它的途径是怎么样的侵入途径？由经络到脏腑，如果能够抗邪于外，就表现为什么？在四肢血脉，九窍之间，我觉得，他的理论意义还有一个什么呢？为“温邪上受，首先犯肺”，这样的一个理论认识奠基，外邪不仅是从经络、皮肤这方面侵入，而且从口鼻而入，为温病学的疾病的传变途径，打开了一个门户。另外一个，就是理论意义，为陈无择的“三因论”，我是说“三条”为“三因”奠定了理论基础，就是不内外因照搬的，是房室、金刃、虫兽所伤。下面，我就是把这个两者进行，比较一下，用图表的形式： （见附表一） 下面，我们来看一下，“张仲景的病因学与陈无择的三因论的区别”，简称张仲景条文里的内容为“三条”，他的立论依据是以脏腑经络为内外，既强调正气，又不忽视客气邪风，所以说他这个地方，如果说病因是六淫之邪，为外感，确实为外因提供了依据，或者说打下了基础。作为宋代的陈无择的“三因论”，他以内伤外感为内外，合天人表里立论。在内因、外因，包括不内外因的说法上，张仲景的这个是邪由经络入脏腑者，为深为内，我说他是把六淫之邪，作为外邪、外因来说的话，他讲的是“内所因”的传变途径。陈无择就是以五脏情志所伤为内因，（仲景）“邪自皮肤流传血脉者，为浅为外”，他认为六淫外感为外因。其它的不内外因，（仲景）这就是房室、金刃、虫兽所伤，这个，他也是房室、金刃、虫兽所伤以外，包括饮食、劳倦、跌仆，这样的一些所触。因此，可以说张仲景的“三条”为陈无择的“三因论”奠定了理论基础，这就是我们现在中医理论里面讲的“三因”就是有这么一个关系。它概括来说，“千般疢难，不越三条”，这就是说疾病有千百种，非常复杂，但是不外乎有这么三条。如果“以此详之，病由都尽”，他没说把病因都概括进来，病由就是这个传变途径，基本上是这样的，还是依据发病学的原理来说的。 下面，我们来讲，第二个自然段的内容，概括起来说，它是来论述防病的原则，和早期治疗的，防病的原则和早期治疗。这个防病原则，他提到“若人能养慎”，假设人能保证养慎，什么叫“养慎”呢？还是没离开发病学的观点，正邪之间交争，正气是否有力抗邪，所以，“养慎”就是内养正气，外慎风寒，或者说外慎邪气。这是防病慎疾的最高原则，因为你如果能做到养慎，它至少可以无病防病，是不是啊？就是我们说的无病防病。病后也可以保证康复，就是促使疾病向愈，而不至于恶化，病后防止它怎么样呢？病后让他提高抗病能力，使疾病不至于蔓延，这就是说，它是防病慎疾的最高原则。下面这些文字，都是针对我们刚刚讲过的“三条”，相对应提出来的一些摄生办法，或者说预防措施。所以这里既有预防措施，也有早期治疗的思想，包括无病防病的一些具体提法。首先来说，针对第1条“不令邪风干忤经络”，什么叫“干忤”？就是不让它侵犯，“干忤”就是侵犯的意思。不令邪风侵犯经络，首先把第一道防线保护好，那么就不至于受外邪的侵袭，所以叫做“不令邪风干忤经络”。如果“适中经络”，刚刚的，经络受邪了，还没有流传脏腑的时候，你怎么样啊？“即医治之”。什么思想？早期治疗，这就是对医者“经络受邪入脏腑”而言得怎么办？第一，无病防病，你要做到养慎，假设说刚受到外邪的侵袭，你就要采取早期治疗的办法，及时的治疗。你比方照着张仲景的办法，你若是外感风寒了，特别是太阳伤寒的话，用麻黄汤。那么，太阳中风，就用桂枝汤。“即医治之”，早早的医治，如果说民间的办法，至少你受风寒了，喝点姜汤，发发汗，这也是简易的一些疗法，就叫做早期“即医治之”。“四肢纔觉重滞”，这个“纔”是繁体字，就是我们通常写的“刚才”的“才”，是一样的。“四肢纔觉重滞”这个“重滞”就是怎么样啊？针对“二者，四肢九窍，血脉相传”壅塞不通了，它就表现为重滞，酸痛。这个时候，你为了保证元真通畅，就得采取导引，“导引”是一个什么方法？这个有词解，是“自摩自捏，伸缩手足，除劳去烦，名为导引”，这就是自己自行的一种体疗的办法。“吐纳”就是属于调整呼吸的，一种养生祛病的办法。所以，你看练个气功，还是咱们民族自己的一些体疗健身的那些办法，就在当时已经有了。所以，张仲景也是在鼓励你体育锻炼，增强体质非常重要。这个也能够祛病。下面就是“针灸”，不用说了，这是咱们国宝。“膏摩”，“膏摩”就是一种药膏，摩擦体表的一定部位，是一种外治法。在《中风》篇里面，有头风摩散，就是把药物放在头顶，现在具体来说，比方放在百会穴上，还是四维穴上进行按摩，确实对中风后遗症有很好的治疗作用，这是一个外治法。所以，他教给你就是在，“四肢纔觉重滞”，刚刚觉得壅塞不通的时候，的一种不适感觉，采取一些行之有效的简易办法进行治疗，还是早期治疗的思想。 第三，就是要根据“三者，房室、金刃、虫兽所伤”提出“更能无犯王法”，这个说得很真切，现在来看也是社会因素，也是致病因素，为什么？比方说，谁家的孩子犯法了，这叫“国家法令”，他们那时候叫“王法”，咱们现在“国有国法，家有家规”，你违反了，就得受到惩罚，有的家庭子女违法了，如果他被拘留了或收监了，这家长怎么样啊？心理创伤，它会造成一系列的身心疾病，那么，作为本人来说，那更是伤害，所以，不要去违反国家法令，要按照现在讲的话，“以德治国，以德治家”，都要遵守这些做人的起码原则，这样身心不受伤害。“禽兽灾伤”，昨天我讲了熊瞎子的事，我看现在，现代社会就比如车祸，实在是太多了，意外的创伤。所以，这个地方应该防止意外，安全第一，这个讲得还是很好。“房室勿令竭乏”，不仅是房室有节，包括一些欲念也要节制，尽管没有行为，就这种欲念未达，也是会造成伤害或者致病因素。我觉得他说得都非常的全面，而且把上下两段衔接在一起，教人摄生保健。服食方面，包括穿衣和饮食两个方面，不是仅说饮食的要求，穿衣服和饮食习惯上，都要注意不要太过，也不要不及，就是“节其冷、热、苦、酸、辛、甘”，现在对于饮食结构上，大家都很注意，卫生的常识都很明白。这个地方，张仲景就嘱咐，特别是穿衣和四季气候，因为他讲了人与自然是一个整体，是息息相关的，要随着气候的变化随时增减衣服，一定要“适者生存”。那么，适应者他才不病，回过头来说，自然界也有超越人体防病的能力，那照样也会发病的。但是，发病以后，谁恢复得快，只有正气旺盛的人，康复也快，疾病它也不至于传变。好了，时间的关系就讲到这。 下面，最后总结语说得非常好，可以说是精辟的论述，又是一个经典句，是什么呢？“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，而且对腠理的概念，张仲景在祖国医学给它明确下来。什么叫“腠理”？“腠者，是三焦通会元真之处”又和他强调的“五脏元真通畅”吻合在一起，必须保证“元真通畅”，而这个“腠者”是“三焦通会元真”的地方，是“为血气所注”气血流通的地方。“理者，是皮肤藏府之文理也”，所以请看《讲义》，在这一页的倒数第二行，对腠理的这个概念“腠理是人体的一种组织，为三焦所主，与皮肤、脏腑关系密切，它既是元真相会之处，又是血气流注的地方。如果人体对外抗御能力减退时，它可以成为外邪侵入的门户”。所以，作为我们来理解腠理的概念，不要去追究腠理的形态学概念，到底是在皮里，还是在肉外，在哪里？它讲的是一种组织，这个组织的功能，一个是生理上保证元真通畅，那么血气流注，使你有抗御病邪的能力，当你这种抗御能力下降的时候，它又成为外邪侵入的门户，这就叫腠理。所以，你为什么要“养慎”？为什么要做到这么多的，包括防病摄生的措施，同时又要有病以后早期治疗，就是为了保证病邪“无由入其腠理”，就是他所说的“不遗形体有衰”，不要有任何的使正气衰减的可能，你才能够体质强壮，不使病邪侵入。说得非常符合，现代的预防医学的思想。在那个时候，张仲景用这样非常清晰的语言文字把它表达出来，难能可贵。 时间的关系，我用［按语］把这两条给大家归纳一下，我觉得，这两条原文说了这么几个问题。也就是说第1条、第2条，一共论述了几个问题呢？第一，体现了一个观念，什么观念？整体观念，对不对啊。整体观念怎么体现的呢？第1条，它是从人体内部，从内环境讲脏腑是一个整体，脏腑之间是一个整体，第2条是讲人与自然是一个整体，也就是内、外环境的统一，息息相关，整体观念，是不是这样讲的。开始，我向大家介绍，它的每条原文提要，第1条就首先说，“从人体内部脏腑，相关的整体观念出发”，第2条又讲“从人与自然息息相关的，一个整体观念出发”，意思我说，它体现了一个整体观念。（2.揭示二个传变规律）这两个传变规律，是什么传变规律啊？第1条，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，脏和腑之间，已病的是肝，欲传的是脾，肝脾之间先后传变。那么现在第2条讲的是什么呢？“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，经络传脏腑，又是一个传变途径。（3.“三条”为“三因论”奠定理论基础）这个，刚才我用图表的形式，已经给大家概括了，汉代的张仲景的三条发病途径，把外邪是六淫，不内外因是房室、金刃、虫兽所伤，为宋代陈无择的“三因论”，内因、外因、不内外因，奠定了理论基础。（4.阐述一个重要思想─→预防医学：“治未病”）最后，我觉得两条，阐述了一个重要思想，就是预防医学思想，用张仲景自己的话来讲，就是“治未病”的思想。因此，我说治未病，它也是一个重要的纲领性的原则。所说的“治未病”，两条原文讲完以后，我认为它概括了三个方面的内容：第一，无病防病。如果用原文来说，无病防病，第1条里面，比方说“脾旺不受邪”，为了保证不发病，你就得保证脾旺，脾旺不受邪。第2条，今天刚进过的，“若五脏元真通畅，人即安和”，还要保证“养慎”的高度原则，“养慎”的目的就是，“内养正气，外慎风寒”，慎疾防病的这样一个高度原则。所以，要做到养慎，还有就是，“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。这都是无病防病，张仲景的原话，“已病防传”就是防止疾病的传变，治其未病的脏腑，就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，早期治疗的原则。他提到了，“适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”，包括后来他讲的，那都是属于“养慎”范围里的，比方说，“更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘”，这都应该放在无病防病上。如果“四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”这都是早期治疗的原则，看看，我是不是讲清楚了。 第2条和第1条归纳起来，我认为他集中讲了四个问题，也等于给我从中概括了治未病的含义，一定是三个方面，包括早期治疗。在这里，我再说腠理，怎么理解？我觉得这和西医学一点都不能对号，不能说我们不追究，这个形态学的概念，这个部位，它到底是什么，这个是组织功能。从功能上来说，西医学它也讲预防的，比方说，扁桃体的作用，是不是人体屏障，血脑屏障是不是屏障的作用，它就是防御功能，我觉得和我们讲的腠理的作用，还是相似的。这样理解，就对这个保健、摄生，会有一致的认识了。 下面，为了和“三条”涉及到病因的问题，我要把第8条和第13条的第二段原文，来专门论述一下，仲景到病因的认识，请大家看第8条，时间的关系，我只能来做一个简单介绍，因为这个条文和《内经》的那个原文是一样的，是在讲反常的气候是对人体有害的，是一种致病因素。比方说： “问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阴之时，阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为末至而至也；以得甲子，而天未温和，为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子，而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。”（三类，一般了解） 这实际上就说了，反常气候的节令和气候不相吻合了，象近些年来讲的什么现象？厄尔尼诺，这个现象正好就和，这个讲的气候反常是一样的。“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过”，的确会给人体、给咱们的生活都带来灾难。所以，这就是教给你，异常的气候使人发病，必须注意调摄，治病用药也必须因病、因时，因人制宜，这就是主要精神，关于什么叫“未至而至，至而不至，有至而不去，有至而太过”，这个比较浅显易懂，就不在这里重复了，因为它是从甲子，包括节令来说的，所以我就不占用这个时间，基本精神讲的是反常气候，是致病因素。 “问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。”（三类，第一段，一般了解） 重点讲一下13条的第二段。13条的第一段（三类），它是古代对疾病的一种分类方法，稍带说一下，比方它说“阳病十八，何谓也”。大家看这个“阳病”，包括什么呢？“头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛”，这正好是几个？六个。之后，“阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”，“五脏病各有十八，合为九十病”，这九十病是怎么来的呢？因为十八再乘五，正好是九十病，又有什么“六微”“微有十八病，合为一百八病”（九十加十八为一百零八病），这地方就是我提到的“五劳”、“七伤”、“六极”，我们要注意［词解］“五劳”它有这个说法，在《虚劳病》篇里面，是指五脏的虚劳谓之五劳。现在，若是引《内经》的五劳，《素问•宣明五气篇》以及《灵枢•九针论》，它就讲的是，“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋为五劳所伤”，所以这也要知道，在借着这个第一篇的讲解，把“五劳”的含义和《内经》联系，它有一个继承性。“七伤”的概念，这是《巢氏病源》，他以“大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒饮冷伤肺，忧愁思虚伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志”。这么七伤，所以，这也是和我们所讲的，摄生的措施相违背的，因此对人体也是一个伤害，是个致病因素。“六极”指的是气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极，“极”就是极度劳捐的意思。因此，慢性虚损性疾病，五劳、六极、七伤，关于“七伤”的话，我们讲大黄瘽虫丸的时候，还有一个解释，和这个也不一样，所以请大家记住，尽管我们第一段不讲，但是对于“五劳”、“六极”、“七伤”，这个含义，为什么是致病因素要清楚。那么，妇人的三十六病，这在妇科三篇，我昨天提到，他讲妇科杂病的三个病因“因虚、积冷、结气”，也提到三十六气。实际上，我们现在在妇科，三十六病已经不完全依据，也不去考究它了。所以，他说这妇人的三十六病，包括五劳、七伤、六极，不在其中，因为它特别复杂。 下面，我要重点要讲的是，“五邪中人，各有法度”。首先看原文， 清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，榖饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮肤，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（三类，第二段，一般了解） 这里面有几个概念，比方说，他讲了清邪、浊邪、大邪、小邪、榖饪之邪，这个榖饪之邪的念法，因为我们这个蓝本是赵开美的影印本，赵开美认为应该是榖饪之邪。这个榖字是按照繁写，繁体字，他认为和他的这个传抄，请大家看（“榖”与“䅽”），上边这块有个“土”字头，底下这块有什么呢？“禾”字底，回过头来，这一部分又和它相似，因此，认为在传抄的过程中，有错訛，是谷字的繁写体，变成了这个，仍然是我们现在简写体，指是带粒的谷物，是这样的。我们《讲义》上，它认为《辞海》也是这么引的。还有一个讲法，就是馨饪之邪，既然称“馨”字，就是指馨香可口的美食，不可多得，也容易造成宿食，那么这个字，就是“香”字底了，饪是烹饪，不管是谷物作成面食，还是把它这个蔬菜或者是什么肉食，把它烹炸成、烹饪成美味可口的食品，都不要多得。“从口入者，宿食也”，正是讲的这个，然后下面，“五邪中人，各有法度”，它这个地方提到的是什么？什么叫法度？就是有一定规律可循，这五邪是什么？“风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上”，那就告诉你了，有风邪、寒邪、湿邪、雾邪，再加上我刚才说榖饪之邪，这就是五邪。所以，“五邪”的概念，就是指的包括风、寒、湿、雾和榖饪之邪。它的规律，有什么可要说的呢？他首先讲了，“风中于前，寒中于暮”，然后，“湿伤于下，雾伤于上”，这个“前”和“暮”，认为是时间概念，风邪是在午前伤人，寒邪多半在傍晚，湿邪多伤于下，这是指人体部位了，就不是时间概念了，变成了“湿伤于下，雾伤于上”，人体的下部是为湿邪所侵的部位。而雾邪，因为轻清，所以偏于上，然后再说“风令脉浮，寒令脉急”，这是临床特征，它的表现是风邪令人脉浮，浮缓，还是化热脉浮数，是这样。“寒令脉急”就是脉沉，紧。“雾伤皮腠”，因为它和雾伤于上是相联系的，轻清之邪为阳邪。“湿流关节”，湿伤于下，下部的关节，这个和湿邪粘滞、重着跟阴邪相关。“食伤脾胃”，因为是属于从口入变为宿食，为了便于理解，我现在用一个图表的形式，给大家归纳。就等于把这个条文重新组合，一目了然。（见附表二） 下面，我们用这个图表，来给大家把这个条文作一下归纳、整理，就比较清楚了。就能看出它的规律可循。首先说，五邪是哪五邪？雾邪、湿邪、风邪、寒邪、宿食。在属性上，雾邪因为是轻清之邪，属于阳邪，在属性上为清邪，它的致病规律上，就是“伤于上”，而且居于人体的上部，因为它本身居于上，象成都那个地方，雾都，重庆，雾都，你看它那里的病人所得的感冒，或者患病的规律，符合这个“伤人皮腠”。湿邪，属性浊邪，因为它是阴邪，其性重浊而粘滞，因此居下，伤于下，湿流关节，得风湿性的关节病，和湿邪相关，说得非常真切。所以，当我们讲第二篇的时候，湿病特征就得拿这个作为说理工具，“湿伤于下，湿流关节”的因素。风邪，为什么是大邪，风邪为六淫之邪，“百病之长”，百病之长，而且是六淫之邪之首，它中表，中于前，这个是午前的意思，时间的概念，也是因为午前的时间为阳，令人脉浮，也是刚才我讲了，是太阳中风，是脉浮缓，化热就脉浮数。寒邪为小邪，这就是因为它是阴邪，有的说户牗之邪，更是小邪，中里，中于暮，这个“暮”是指的属阴的，属于傍晚，“令脉急”，是脉紧，或者脉沉，作为宿食是榖饪之邪，从口入者，宿食也伤脾胃，“饮食自倍，肠胃乃伤”，就是这样一个规律吧。 我想做一个说明的地方，就是我原来在61年上大学以后，接触的一位老中医，也是老前辈，他对这个条文的“前”和“暮”，提出自己的看法，他认为，如果是时间概念，致病规律上是可以讲通的，因为它是属于同类相求，邪气和中人部位属于同类相求，阴邪侵人体阴的部位，阳邪侵人体阳的部位。回过头来，他认为这个“中于前”，是不是和“俞”有关，如果都是按照侵入的部位来讲，这个“前”字，能不能是在“俞”字里面，所以传訛，人体的腧穴正好在人体的阳部，五脏六腑的腧穴是在人体的背部，足膀胱经的循行。所以，他认为“中表”首先中在哪？足太阳膀胱经，和《伤寒论》的观点一样，比方说，它这个“前”，能不能是腧穴的意思？而这个中于里的“暮”字，就是“募”穴了。现在，没有文字可考证，而且所有的参考书没有这种说法，我仅作为参考，提供给大家，进一步的深入研究，我觉得临床实践上，确实是这样。疾病的发生、发展规律，有它的道理，下课。 下 -书- 网 xiabook。com 脏腑经络先后病脉证第一 精讲四论病机、四诊举例（１） 上面把“五邪中人”的法度，用表格形式，从五邪的属性，从致病的规律，还有临床特征。这个临床特征，我是从它的部位和脉象表述的，所以，表格的那一部分，可以把它改写成临床特征。 我下面要说的，就是“极寒伤经，极热伤络”这个问题。“极寒伤经，极热伤络”，寒邪为阴邪，经为里，属阴，“极热”呢，热为阳邪，络也属阳。所以，它这个叫同气相求，或者叫以类相从，所有的，我们这里面讲的，“五邪中人”的规律也好，特征也好，都是相对而言，也是对临床上有一定的指导作用，在当时的认识水平上，能够把一些临床现象，归纳为一定的规律性，作为我们临证时，可以通过审证求因，病因辨证打下一个基础，做为临床工作中参考。我觉得学这一条原文，从病因上有这样的作用，这等于病因方面，我概括了第2条的“三条”，然后，又有什么呢？第8条的异常气候，第13条2段的“五邪中人，各有法度”的内容。 下面来讲病机，病在在所有的《讲义》中，都拿第10条作为主要的论述。 问曰：经云："厥阳独行"，何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。（二类，熟悉） 这个地方是拿“厥阳独行”来举例说明的。这也可以作为名词概念问您，何谓“厥阳独行”？张仲景自注了，什么叫“厥是独行”呢？我们首先考虑的，就是人体的疾病、发病，是阴阳的偏盛偏衰，是整体功能的失调，特别是阴阳的失调。正常应该是阴阳相互维系，是一个生理相对平衡的状态，人体才能保证五脏的元真通畅。所以，当阴阳一旦失去生理平衡，阳无依附，也就是说，当阴气衰竭的时候，发生“厥阳独行”的根本原因，就是阴气衰竭。阴气衰竭的结果，就是阳失依附。所以，《讲义》说“有阳无阴”，“有阳无阴”的结果，就是等于有升无降，所以“厥阳独行”。这也等于说，阴阳失衡是杂病的基本病机，拿“厥阳独行”来举例说明，阴阳失衡，怎么失衡的呢？是由于阴气衰竭，阳失依附，阴不敛阳了，阳气没有依附，它就有升无降，结果有阳无阴，就独行了。这在临床的表现，我觉得就是我们大家通常知道的，中风的突发，《素问》讲“血之与气，并走于上，则为大厥”，尽管11条、12条是讲预后，实际这三条原文是衔接的。 咱们先来看第11条，讲到了卒厥，什么叫“卒厥”，也涉及到一个“卒厥”的概念，它这是以脉象来论述的病机和预后。我们说，它这个“卒厥”，更是一种突发性的，和“大厥”，刚才我说的，“血之与气，并走于上”的，这个病机是相似的，下面，他又讲到“脉脱”，第12条的“脉脱”，也是指卒厥这个病而言，比方说，脉见沉大而滑，现在的“脉脱”是表现为什么样呢？［词解］说“乍伏不见，是邪气阻遏正气，血脉一时不通所致”，都是说到血、气不能够周流了，发生一种病理状态，是阴阳失衡的表现，这个，轻的话，是个肝阳上亢，可能常见的是高血压病，高血压病怎么看，有的是个肝阳上亢证，重的话，就是我刚才说的，肝风内动了，甚至于怎么样呢？出血性中风，或者是梗塞的一类，也有这样的突然昏厥，突然昏厥，也有不经昏仆，出现半身不遂，口眼斜，语言不利的情况。按照我们《金匮》里面所讲的，比方说病机，他用“厥阳独行”来概括，是阴阳失衡造成的，特别是“厥阳独行”，发病有个卒然性的问题，卒然昏厥，而且出现脉突然怎么样？循环衰竭的表现，摸不着了，说“乍伏”，一下子就不起了，这个脉，摸不到，循环衰竭的表现。 我要讲的病人，是我们一个家属的孩子，中学生，平常学习不紧张的时候，很愉快的时候，一如常人，什么事情也没有，一旦学习紧张，特别是熬夜了，或者成绩不好、情绪不好的时候，这血压不稳定的程度到什么情况？低压最高时高过120mmhg，高压呢？180mmhg，甚至有220mmhg的情况，降血压的药物用了好多种，没有根本的效果，咱们开中药，包括我自己也给用镇肝熄风汤，包括有些降压有效的药物，我都给她试用，效果不好，年纪轻轻的一个高中生，也就19岁以下那样，18、19岁的孩子，不能坚持上课了，你要看她外表，没有什么明显的特殊表现，也不像一般的高血压患者，简直头昏眼花，工作不成了，她呢，要玩的时候还照常，在中医这个范围里面，你若按照肝阳上亢辨证，包括我们刚才讲的这些情况，阴阳的失衡，甚至包括一些高血压，突然发生阴阳离绝这样的一个病机，就不好解释了。最后，我们请她到西医院，做必要的检查，发现这个血压和情绪有关，但是不能这么高啊，谁是最先发现疾病疑点的呢？就是我们，搞生理基础的一位老师，是中医院校毕业的，现在去讲《生理学》，他立刻提出说，“是不是应该去做一下ct，或者核磁共振，能不能是嗜铬红胞瘤？”，那应该长在哪呢？在肾上腺上。结果到省院去做了两次，肾上腺上没找到，后来又有一个人，是省医院的内科医生，他说：“什么都有异位啊，它能不能长到异位上去了？咱们扫荡一下吧”，最后做的核磁共振，在腹主动脉上发现，真就是嗜铬细胞瘤。手术非常顺利，现在，这个孩子已经英语专业毕业，做大学老师了。 我说这个意思是什么呢？就是说，来找我们中医，按照四诊八纲、脏腑经络辨证，在我们的范围内能辨清，就按着我们的施治方案来进行治疗。如果搞不清，为了减少误诊率，一定要中西医结合，合作，对病人负责。这个病人给我的启发非常大。所以，我今天有意识地把这个病人按照阴阳离绝，或者阴阳失衡的，这样的一个病机辨证举例，它是对杂病整个病机的概括，不能所有的病都这样来认识。尤其是发展到医学科学非常先进，而且走向更加先进，更加微细的今天，我们中医也要学习必要的知识，在诊断水平上提高。 还有一个病人，就是我的大学同学，因为年龄比我大，退休了。退休以后，可能发生一些生活，或者工作上的麻烦，要去找县医院领导谈话。谈话之间，情绪上有一些激动，突然颜面上出现口眼斜的情况，那个领导说，“你口眼斜了”，他当时更生气了，“你是不是有病”，他（领导）说，“你有病”，这样就讲得非常不欢快，但是，作为领导非常冷静，立即派工作人员，把他推到ct室一看，脑出血了。后来，他们医院的院长决定，立即把他送往哈尔滨医科大学，就是说，我们治不了这样的一个病，突发脑出血，结果在路上，这个病人就昏厥了，是不是一个“卒厥”的情况？要按照咱们中医来讲，就是一个“血之与气，并走于上，则为大厥”这样的一个病理过程。我们在什么时候去看他了呢？就是他住哈医大一院以后，他说做头部ct，已经证明他脑出血，但就是不知道出血的量，又进行核磁共振，核磁共振出来以后，马上就进入手术室，开颅，把血饼子全拿出去，人是醒过来了。两周以后，动员他出院，为什么？是恶性肿瘤，脑的恶性肿瘤，在他情绪激动的时候，血管破裂。所以，有好多猝死的人，有的时候，就怀疑是不是脑出血，脑血管意外？而我现在告诉你的这个病人，他却是一个脑肿瘤不被发现，没有任何先兆，这是我们去看他的时候，他告诉我的，我立即从教学的角度，我问他，“你平时有没有什么症状”，他说在发病的前两天的时候，我感觉“我抽烟，怎么拿烟卷拿不住了呢？”大家请注意，这就是我昨天讲的，“邪在于络”，是个“肌肤不仁”，应该是麻木，他开始发觉的症状，是“邪在于经，即重不胜”，一个烟卷能有多大的重量，吸烟的过程，他发现这个手指头不好使了，拿不住烟卷，再就是，第三天，跟领导一激动，一下子就出现了口眼斜，看见没有？又是一个按照我们所说的这样，口眼斜的症状，一告诉他，马上检查，等到再过一段时间，就是直接入脏腑，昏厥了。 我说这个，也是这样，就是临床上好多，可能来不及诊断的病情，也就是，按照中医的这样的一个基本病机，可以分析出来，如果有机会诊断清楚，对于我们研究治疗方案，特别是来提高我们临床诊断能力，包括证候的规范化、标准化的问题，就更加有利了。所以，作为第一篇，这三条（10、11、12条原文），有关病机的认识，是从阴阳失衡，甚至“卒厥”的阴阳离绝致死，这个方面的基本病机讲，是有意义的。但是，到具体病情上，我们还应该从微观上，做具体分析和具体的研究，仅供参考。 病机举例说明到这，特别是“厥阳独行”和“卒厥”的概念，大家要搞清，我想，我举的这两个病人，你们可能会有一个深刻的理解，再往下来，就是我要讲四诊举例，先说第3条，望气色，他（仲景）不是说的望面色，而是望气色，什么意思？请看原文， “问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。“（另外，有的版本的小字给你提示了，有的写的是“腹中冷，苦痛者死”）“鼻头色微黑色，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。”（二类，熟悉） 首先说，为什么不叫望面色而叫做望气色？这个，我们《讲义》从按语上，也给解释了，《内经》上说，“精明五色者，气之华也”，那就是说，得有神，有胃气，才是健康之色。另外，我们由于民族不同，或者说，不同国度，在面色上是有别的。那么，包括地域，所处地方不同，面色上也有不一样，还有，先天、后天的因素影响，所以，只看色不行，再一个，就是人体的五脏六腑的精华气血，它要露于外，表现于面，所以，望气色是很重要的，在望气色的方面，它包括了两个部位。面部实际上反映了，五脏六腑的内脏的气血盛衰情况。那么，作为鼻头这一部分，部位上有的认为是鼻尖，有的认为应该是整个鼻部，包括印堂，也有的认为，鼻头也应该包括整个前额的地方。我们认为，他主要要说明的问题是，因为鼻为面王，五脏里面谁居中央？脾居中央，阳明胃经，它也确实行于什么部位？前额、眉棱骨这一部位，所以我们认为，望鼻头包括前额，或者印堂部位，都是属于脾所主的部位，不要把它单一的就看到鼻尖，这是我要说的。就是说望气色，一个是要望气色反映，五脏六腑的精华气血的表现情况，以反映五脏的盛衰。第二，就是看是否有神，不光是气色有光泽，是否有胃气、有神，再就是望的部位也是很重要，现在从鼻头部位来反映脾的盛衰，比方说，人走向衰老的过程，大概最明显就是什么样？皮肤肌肉的弹性减少了，开始出现皱褶。实际上，已经表现为阳明胃经的，和胃腑的功能下降、衰减。所以，它首先表现为面部的衰老，现在，像美容，特别注意容面的青春永驻，从容面上，我认为，首先得从脾胃上，从内环境上调理更为重要。 现在，我要说的就是望诊，对疾病诊断的意义，首先，他举例是“鼻头色青”，青色为什么所主啊？这又得复习五脏与五色，如果肝、心、脾、肺、肾，就是青、赤、黄、白黑。因此，青色表现为肝之色，“腹中痛，苦冷者死”，腹中冷痛肯定是脾胃的病，胃肠的疾病，因此，这个地方，他提示为肝乘脾所致，腹中冷痛，因为极度地怕冷，是属于阳气的不足，因此，他又讲到了，“鼻头色微黑者，有水气”，就是我们刚才讲到，土不制水，水气怎么样啊？就会停聚，水聚，甚至于泛溢，所以，它表现为“色微黑”，黑为肾之外色，肾水反侮脾土，土不制水，或者是说，肾水反侮脾土这样的脾土不能制约肾水，刚才我说的肾水还可以怎么样啊？上泛，即反侮脾土所致，黑之色。后面也讲了，这就是面色。他给概括的“色青为痛”，那么，具体表现在鼻头的，这个“色青”、“腹中冷痛”，是肝乘脾，在面色上，色青主疼痛，现在我们临床比较多见的，剧烈疼痛，那病人表现的是什么样呢？色青不青啊？面白不白啊？甚至有的出现疼痛性休克，就是这样。那么，“色黑为劳”，这里面它讲虚劳之极，它是变为黑色，所以，黑色除了是肾劳的表现，就是说肾之色外露为黑，黑色主肾，所以，肾之色外露为黑。还有一个，瘀血是黑，这个黑色，我觉得也很有意义，因为我看到的病人，可能在早期的时候，他没有觉得他有病，我们就从面色说，“你的面色为什么越来越黑了呢？应该去诊断一下”，结果真有一个，就是肾上腺皮质的肿瘤，最后真就死于这个病。所以，望诊的这个黑色，在中医学上，至少得表示什么呢？色黑是劳之色，是肾之色外露，第二是瘀血的表现： 在这个暑假期间，我和我的研究生们看了一个病人，她是一个博物馆的工作人员，可能接触到了一种，保护一种什么物品的试剂，因含有化学苯的成分，结果这个病人，她就在近几年来，面色越来越黑，而且面积越来越大，她最后是在北京的某医院，诊断是叫黑色病变，西医的皮肤科称其为黑色病变，那么还用了很多西药，但是，有一定的副作用，越来越黑，一点也没有好转，但是，因为她已经40几岁的人了，她说“我不为了美观，我就是为了防止这个病变的发展，你能不能有办法？”，当时我就是两种考虑，第一，从肾之色外露，我要给她补肾，第二，我考虑，因为她的舌质确实有紫暗的表现，有瘀斑的表现。所以，用药有活血化瘀药，这个疗效，简直使我，“出其不意”，为什么呢？第一次方，我就是开了7付，第一个方里的底，底就是底方、基础方，是杞菊地黄丸，为什么呢？因为我考虑她是面部，包括颈部，就是这块，全都是花、黑啊，所以加的活血化瘀药，活血化瘀药就像归、芎、芍，包括桃仁等。一周之后，她来了，我就觉得她好像白了，但是我不敢确定，她看我就是乐啊，因为有很多病人，她就等，她就是向我微笑，我心想，这个人今天可能化妆，抹了什么增白剂了吧，怎么就像白了呢？她坐下来的时候，她跟我说，“你这方，我怎么没想到，怎么就这么好呢？”我说，“有什么表现？”她说，“你没看到我白了吗？”，我说，“你抹什么了？”她说，“自从得这病以后，任何化妆品都不用，就是吃药，或者抹了她们西医提供的一种软膏，从吃中药什么也没抹过”，我说，“那咱们就效不更方吧，我不敢保证，因为我没有看过你这种病，我只能从中医基本理论上来考虑，我给你开的这个方，你要能坚持，你就治”，一共看了三次，她最后要公出去，是带的咱们那种机器煎药，效果非常好，几乎前额的两颊这块，已经没有沉着的那种褐色班了，脖子这地方、颈项这地方也是，就是略微的有一些花纹，病人非常的高兴，我倒不是觉得，我把这个病人，就是几付药给她纠正过来，倒是这种实践给你的启发，中医理论的指导性，就这么简易，我就是这两句话，给学生也这么讲，“咱们就按照肾之色外露和瘀血，就这么组织的方”。杞菊地黄丸，也是六味地黄、八味地黄丸的一个化裁，仍然是张仲景的思想，时间的关系，就介绍到这。 “色黄者，胸上有寒”，这个讲的“色黄”也是面色，所以它后面说“色黄者便难”和这个“色黄者，胸上有寒”我要解释一下，“色黄”是脾之色，“胸上有寒”是指寒饮，脾运输津液，那么痰饮的形成，主要是脾运失司，它不能化生精微，而形成病理产物，形成的是寒饮，所以，他讲的“胸上有寒”，是指的寒饮而不是寒邪，下面说的“色黄者便难”，这个“便难”，是指的和脾胃相关的黄疸病，也可以见便难，而且身黄、目黄、小便黄。这个，仍然和病位在脾胃相关。 “色白者，亡血也”，从西医学上也是这样认为，外观上一看，面色无华，㿠白无华，要看看是不是贫血的外观，当然，现在有实验室的检查，你可以查一下他的血常规，要是血液病的话，就更不用说了，像再生障碍性贫血，咱们中医的治疗办法非常好，从脾、肾上来解决，慢性再生障碍性贫血在中医的，名称就叫作“血枯”，那亡血在妇女病里面，比方说像崩漏，大量的失血，也有青春期的功血，功能性出血，那个脏器上检查并没有什么问题，是功能性的出血，特别是中医的办法还是很好，或者是中西医结合更好，青春期的，以及妇女的功能性出血，她大量失血，不能得到控制，在面色无华，色白者，为失血的征象，亡血是两种情况，一种是失血，不仅仅是妇女病，那么其它的失血征象，会造成面白，还有一类，就是血液病的，像血枯，再障，也属于“色白者，亡血”。 这地方，“色微赤非时者死”，有的认为是什么呢？面色极白，但是，两顴微赤，在他（仲景）那个时代，肺痨病，也就是肺结核病，不可治，认为是一死证，这个“微赤非时者”，什么叫“非时者”？就是他（病人）这个两顴微赤，不是因为室湿升高，不是因为他情绪激动，而是一种就像是林黛玉的那种美，是一种结核美，她当时不治，所以，他说是死证。 “其目正圆者痉，不治”，痉病，我们要讲的外感的痉病，他有一套治法，但是他也意识到，这个痉病的原因很多，比较复杂，为难治之症，或者是不治之症。实际我们临床看，发生痉病的原因很多。最后这句话，“色鲜明者有留饮”，这个鲜明，不是说它有光泽，很好看的那种鲜明，而是讲的，比方我们《痰饮》篇、《水气》篇的，那种水色，比方说，高度浮肿的病人，不知道大家见过没有，那个皮真就是极薄不说，还有什么样？就是发亮，因为它皮下有水液，所以，这个地方这个“留饮”，就不是一般的留而不去，包括溢饮，在四肢肌肤之间，那么《水气》篇里面，那指的就是高度水肿，它真就是皮肤鲜明，而且是发亮，不是光泽，而是发亮，不正常的水之色。 好了，时间的关系，它这个都是一种举例的说明，我觉得，在这个按语里面，它给你作交待的，一个是望诊里面，一定要注意是否有胃气、有神，这才是和正常的鉴别，先把正常的搞清楚，因为它能够反映，五脏六腑的气血精华，能表示五脏的盛衰。第二，就是要注意望诊的部位，面部和鼻头气色如何，部位不同，同一色泽主病也不尽相同，还是要求你来四诊合参，而且包括我讲的那个辨证思维过程，全面考虑才为合理。 望形态，在第6条上，望的是呼吸的形态，来辨别它的病位，是在上、在下，还是疾病的预后吉凶顺逆，这是个三类条文： “师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”（三类） 这是在临床常见的慢性呼吸疾病，当它发展到一定程度，涉及到什么啊？肺、脾、肾。所以，这个地方，就是讲到的治病应该“当分缓急”。那么“急则治其标”的话，应该治哪啊？治肺，“缓则治本”呢？要本于肾。如果治脾的话，正好是什么啊？其制。所以在“呼吸四病”里面，他也特别注意治本，本于哪呢？本于脾肾，像气管炎，冬病夏治，这个我们讲《痰饮》篇的时候要说，这是在治法上，那么在辨病上，你怎么能知道它是肾不纳气？还是肺气的壅盛啊？这个地方，“吸而微数，其病在中焦，实也”，可以用下法来解决，这实际上，是一个辨其病位的举例。当然，得是实证才能够采取下法，使其气机通畅，定喘，要是脾虚的话，你用下法可以吗？那是绝对禁忌。所以，这个辨证首先得辨别属性，辨清阴阳、表里、寒热、虚实，我倒是看到哮喘非常严重的时候，紧急的情况下，给他针足三里，上病下取，而且怎么样啊？有补脾的作用，能够缓解，有定喘作用，这就是中医理论的特殊性。谁能想到上面喘得“呼哧呼哧”，吸不进气，你一针足三里，就能马上给他缓解下来，这个道理就在“上病下取”，而且我说，治本治在脾。这个，我是通过望形态，你要是只看这个条文，就好像意义不大，而且很费解，我现在这么举一个例子，你就觉得它临床是很有意义的。我觉得，关键是在辨什么呢？比方说“在上焦者，其吸促”，就是这个喘。那么，在下“吸远”的话，就是病在下焦，是肾不纳气了。这样的“吸远”，它为什么“此皆难治”？因为它实际上涉及到肾不纳气，元气衰竭，甚至于它不仅是身体动摇，而且不可远行，身体瘦削，这都是肾不纳气的一些临床体征。这个，将来我们讲《虚劳》篇，还要涉及到肾不纳气的表现，所以，他把这个难治的证，要区别病位的上下，而且讲了，预后和治疗之间的关系。我觉得，这是常识性的，我点到这就行了，因为是三类条文，属于一般了解。 这个第3条，是二类条文，我昨天把一些基本条文，已经给大家划出来了，这个四诊的部分，我没有具体说，第10条是二类，我告诉大家了，第11条、12条判断预后的这两个，原文是属于三类，这个望气色，是二类条文，所以，我刚才讲得比较细一点，这个第6条，是个三类条文，就是根据它的呼吸形态，来决定病位的上、中、下，来判断它的预后、吉凶顺逆。 下面来看闻诊，（写黑板）有关闻诊，在《金匮》里面，包括闻声音和闻气味，闻气味，就是《肺痈》篇里面提到，“咳吐脓血，状如米粥，其味腥臭”这就是闻诊。闻声音，我们这里面是第4条，第4条是二类条文。 “师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病（一作痛）。”（二类，熟悉） 这个仍然是举例，如果说听声音来判别疾病部位，能举出好多种来，真就是这样。以前说，这个老中医真了不起，他怎么刚一看到我，他就知道我病在哪呢？这就是从你进屋，他和你相见的时候，四诊已经开始了，首先是望诊，之后闻诊，听你的声音，包括你的声音都能提示。所以，不是说，老中医一切脉就知道，实际是四诊合参。现在，原文说“师曰”，这个“病人语声寂然喜惊呼者”是什么意思呢？就是本来这个病人，比方说安坐、安卧在那儿，不活动的话，非常地寂静无声，当他一活动的时候，惊叫，为什么？疼痛剧烈。什么病当你活动的时候，疼痛剧烈呢？只有骨节间病是这样的，骨节间病，有颈椎病、腰椎间盘突出症，或者是外伤的骨节疼痛，你看他能不能动，若一动，惊叫不惊叫，这就叫“寂然喜惊呼”“骨节间病”。“语声喑喑然不彻者”，我昨天还提了，文化大革命之后，粉碎四人帮说，“万马……”应该是“齐喑”，结果呢，播音员就说“万马齐暗”。大家看，就是一个“口”字旁，还是“日”字旁的问题，一定要念［yin］。“语声喑喑然不彻者”，这个你若查字典能看出，一个表示嗓子哑了，说不出话了，没有声音就叫“喑”，失音，失音咱们一般医学上，失意就是声音的“音”，要说他出现喑哑，要从文学角度上应该带口字，喑哑，都是“口”，哑了，嗓子哑了，口字旁的“哑”。再比方说缄默，因为心态上的影响，或者是受压抑，就不说话，缄默无语，也叫“喑”。这地方他说的是什么呢？“喑喑然不彻者”词解也说了，有点声音，但是很低，“不清澈”，哪的病？“心膈间病”，为什么要往心膈间病上去考虑？心膈是五脏里面的什么所居之处？心肺所居之处。那么，除了心主血脉以外，肺朝百脉，特别是喉为声之门户，肺系所主。所以，“语声喑喑然不彻者”，从心肺的功能上考虑，闻声音给你的一个提示，病位可能是在哪里。我为什么把刚才那个病例，说在前面呢？就是说，按照我们中医的这个规范，它可以把疾病的范围，缩小到应该考虑的那样，然后，你再辨病与辨证相结合，采取有效的施治方案。下面要说，“语声啾啾然细而长者，头中病”，我看谁都感冒头痛过，甚至有的，比方血管神经性头痛，或者间发性头痛，那痛得更厉害，就像什么样啊？哼哼着，呻吟着，似乎能够解除点疼痛，还是能够缓解一点疼痛，就是这个滋味，“啾啾然”，像小鸟叫似的，细小而长。他说是“头中病”，不敢大声，大声一震动，头痛得更厉害。所以，他这个闻声音，对于疾病的定位，或者临床诊断有一定的意义。这都是举例说明，供作参考，这就证明了张仲景，他的临床经验都很生动，写下来的这个记录，觉得现在也能用得上。 第5条，这个也是察呼吸、望形态，也是个三类条文，这个大家自己看。第5条，这里也是和呼吸相关的，也是望呼吸形态的，因为我讲了一个就够了，因为那个第6条，我觉得和将来讲虚劳肾不纳气有关联，所以，我解释一下，那个（第5条）就自学了。 切诊，就是第9条，二类条文： “师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”（二类，熟悉） 这个，我在开始讲脉学的时候，曾经举过这个例子，也就是说，他讲同样是一个浮脉，同一个脉象，由于脉位的不同，主病不同。比方说，这个浮脉在前，是指的什么部位呢？关前，寸脉，见浮。我说了，浮而有力怎么样啊？为“外感”，那么“其病在表”，这就是外感病，当然是表病了。条文说“浮者在后，其病在里”，是指的关后为尺脉，尺脉如果再见浮脉，就是病在里。我们在《金匮》里面有尺脉浮，为血虚。女劳疸，“尺脉浮为伤肾”，因此，是病在里的表现，也就说明，伤肾除了有女痨疸的表现，血虚以外，“腰痛背强不能行，必短气而极也”，这个地方，就是因为肾藏精，还主骨，肾的外府为腰部，所以，当肾虚衰，肾精不足的时候，那么它失去润养，就出现腰痛、背强、酸软无力、不能行走，这样一系列的症状，特别是肾不纳气的虚喘，就是临床诊断的一个标志性症状。所以，这个条文，讲的就是同一脉象，由于脉位不同，主病不同。这一条（第9条）是切诊对于诊病的意义。 下面呢，我来讲第7条，也属于二类条文，大家要熟悉。这个是属于切诊与四时五色合诊，要进行合参，那个下次课讲。 下{ 书 }网www.xiabook.com 脏腑经络先后病脉证第一 精讲五四诊举例 同学们好，上一次课，在“四诊举例”的那个内容中，我们讲到了第7条，有关四诊合参的内容。实际上，本书第6条和第7条，都是论述四诊合参的，时间关系，我们把第7条作为二类条文，给大家介绍，它是脉象与四时五色相结合的诊断方法，请大家看一下原文，又是以问答形式： “师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。”（二类，熟悉） 这个条文里面，需要首先［词解］一下，也就是象我在《绪言》里面，说它的脉法，比方说“独取寸口”的问题，现在所说的“寸口脉动”，就指的是独取手太阴动脉，它就包括两手的六部脉，寸、关、尺全含在其中，如果其它篇章里面，寸口、关上、尺中对举的话，那么这个“寸口”就单指寸脉而言，所以，有的时候要根据条文的具体内容，有具体说法。今天我们要说的这个“寸口”，它就是指的两手的六部脉，所见的情况要和四时气候的变化相应，这个条文别的你要是记不住，我想，首先应该记住两个经典句。第一叫做“四时各随其色”，就是从人与自然，这样一个天人相应的整体观出发，在四诊合参的意义上，就四时各取“随其色”，“相应者万全也，不相应病态也”。再一句话，“非其时色脉，皆当病”，就是说，病理情况，就是不相宜了，也就是说，当非其旺时的色脉出现，就是病势转剧的凶兆。 现在，作一下第7条的［分析］，所说的“因其旺时”，在第1条我们讲，“四季脾旺不受邪”的时候，曾经给大家介绍过，脾旺当令的季节，时间是什么时候呢？在四季里面，每季度末18天，全年就有多少天呢？72天为脾气当令，如果按照四季分解来说，那就是长夏为脾所主，色就应该是什么呢？黄，脉就为缓，若是按照春天肝气当令，他就应该见色青、脉玄。夏天心之令，因此，他就应该是色赤而脉洪。秋天肺之令，色白而脉浮。冬季肾之令，色黑而脉沉，这就是应当见到的正常气色和脉象。所以，它应该随四时之旺气而动，这是人体适应四时，反映在脉诊的生理动态。这个条文里面，它讲的是“四时各随其色”，“因其旺时而动”，那么，“假令肝旺色青”，这是一个举例。假设说，肝旺的时候，那显然是指的什么时候？春季。现在出现了什么情况呢？没见正常的色脉，反而见到了秋季的色脉，色白而脉浮，不是弦脉。所以，这在病机分析上，教给咱们根据它所见的临床表现，也相当于察其脉症来寻找病因、病机。它的病因病机，就是我上一次课讲的，肺金如果不被制约的话，对肝虚就要相乘，对肝虚的病证，为什么可以从肺金入手，来进行治疗呢？因为肺金被制约以后，对肝有一个保护作用，是不是这样？现在这个证，这个脉色，指的是肝血虚而肺金偏盛，肺金偏盛，肺的邪气乘其肝虚。这在治法上，就是我昨天提到的，清金平木法。方，我提一个建议就是化肝煎，化肝煎的成分，比方说，有青、陈皮、芍药、丹皮、梔子、泽泻、贝母，贝母那就是根据情况，如果肺热，就用川贝，如果为了化痰力增强，你就用大贝、浙贝，这是化肝煎提供的，可以作为临床参考。 ［临床应用］方面，我觉得色脉的变化，必须与四时气候变化相应，才能够维持内外环境的统一性，如果违反这个规律，我刚才说是属于病态，现在这个举例，就说明了这个问题。从［现在研究］来讲，就是对于这个色、脉特别是脉象为关键。比方说，我现在正好从秋天走向冬天，人体是怎么变化呢？《内经》的原文有个说法，现代研究它讲到，秋天气温渐低而气压渐高，就是说，人体的汗腺就不象夏天那样，排汗较多，这种情况，脉管还仍然带有扩张的余势，因此这个脉象，它没有马上从盛夏转向秋季的脉象，就是这么一个过渡的阶段，叫做“毛脉”。“毛脉”是什么样子呢？秋脉，就是轻虚而略带浮象，就是有点浮的表现，它就像毛一样，故叫“毛脉”，即把这个浮脉叫做“毛脉”。这是［现代研究］给提供的，说秋脉为什么叫做“毛脉”，就是因为它的脉管，还没有从夏天走向秋天，仍然带有扩张的余势。所以，它就是轻虚而微有浮象，称其“毛脉”。冬季，就是从秋季那种气温，逐渐变得更加低了，气压更高，所以它所表现的特征，就是气温低而气压高，