疟病脉证并治第四 精讲概述 疟病证治

同学们好！我们现在开始上课，今天的内容是第四篇，专论疟病的，这是我们第一次看到，独立成篇的一个篇章。疟病，它在《素问•疟论》《素问•刺疟论》的基础上，是一种继承和发展。因此，这五个条文里面，你会发现，它对概念、包括临床特征，没有言及，这主要是因为《内以》里面有详论，所以，它这里省略了，因此，我们有必要作一下复习。 首先来说，这个命名，在《内经》里面，它叫做“痎疟”。“痎”，《说文解字》说它是一种，“二日一发”的疟，这个疟（“二日一发疟也”），这是一个狭义“间日疟”的名字，叫“痎疟”。《素问》里面，它认为疟证的种类很多，“皆谓之疟”，就是因为疟的种类较多，因此统称“皆谓之疟”就叫“痎疟”。这就是一个狭义的解释，一个广义的含义，这是关于命名。对于《金匮》，它直接命名叫“疟病”，这就是和西医讲的疟疾，在名称上很接近了。当然，病因已经搞清，是一种寄生虫病，疟原虫所致，因此，我认为，从中医的概念上，在当时的认识水平上，它是以症状命名的，这是源于《素问》的，形容以先寒战，后壮热，汗出而解，休作有时，凌疟于人为临床特征的一类疾病。也有人给它说“肆疟于人”，都是形容这种寒战、壮热、休作有时，对人是一种残暴的凌疟，因而得名“疟”，所以叫做“疟病”。这是以临床特征来命名的。这个概念，我就是在《内经》的基础上，给大家这样概括，这就是疟病的概念。 关于内容，五个条文，因为时间的关系，特别是有关疟病的分类（不作详细介绍）。象我们在北方很少见此病，我也没有什么治疗体会，但对鳖甲煎丸的应用，确实是本书消法的代表方剂。因此，作重点介绍。五个条文里面，我们准备讲第1条、第2条，以及蜀漆散治疟的一个良方介绍这三条。 首先，我们来看第一个条文，这是以脉象来论述疟病的病机和治则的。 “师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。”（三类） 我们知道在《内经》里面，它对疟病的治法提出的是针刺法，这个针刺法的提出，不仅有腧穴，而且还提出了放血的疗法，还有，就是他说的“解结”，“解结”疗法。实际上是祛除瘀血的办法。在治法上，他提出放血，就是针刺放血和解结，解结是祛除瘀血，也有的是局部疗法，所以，现在临床上，有的就沿用了这些办法，另外，对药物的治疗，他也有一种原则性的提示。比方说“疟脉缓大虚，便宜用药，而不宜用针”，他也感觉到，有的用针刺法不适宜，特别是虚证，应该用药，但是用什么药？用什么治法？没有提及，而本篇正好就把这一部分给发展了。 大家来看一下，他首先提到的是“疟脉自弦”，这是疟病的主脉。开头就说“疟脉自弦”，弦脉是疟病的主脉，我们《讲义》，它提出看法，说是邪搏少阳的病机，认为病位在少阳，以弦脉提示病位在少阳，病机是邪搏少阳，当然是指的疟邪搏结于少阳，对于这个观点，我想作以分析，给大家抛砖引玉。由于这种认识，后世也跟着说，“疟邪是在膜原，半表里之间”。因此，也有的说，“疟病不离少阳”，这种说法都是源自这个条文，开头讲，其主脉，疟病脉“自弦”。我认为，《素问•疟论》在疟病的分类里，其中有六经疟和脏腑疟，作为少阳疟，是六经疟的一种，仅仅是一种，不能概括所有的疟病病位都在少阳，这等于以偏概全，不合适。这是我想的，是六经疟的一种。请大家看一下［附方］，它有三张方子，在多少页呢？54页，［附方］是《外台秘要》的《外台秘要》附方，一个是牡蛎汤，他认为，兼有表证，所以，可以用汗法，方中有麻黄去节。第二个附方，叫做“柴胡去半夏加栝蒌根汤”，下一个是柴胡桂姜汤。请大家注意，柴胡去半夏加栝蒌根汤，一个是治疗疟病发渴，所以有栝蒌根（花粉），另外，“亦治劳疟”，什么叫“劳疟”？他最后有一个［词解］，也就是说疟病“久疟不愈，反复发作，以致气血虚弱，就叫做劳疟”。这一定要听明白，疟病反复发作，日久不愈，气血虚弱者，叫做什么疟呢？叫“劳疟”，就用柴胡去半夏加栝蒌根汤，里面柴胡、黄苓，这是和解法，和解少阳。柴胡桂姜汤，他提到了“寒多微有热”、“但寒不热”，这讲的是牝疟和瘅疟，适合用这张方子，这个方也是有栝蒌根（花粉）在里面，这是附方里，又有两个方用栝蒌根，生津止渴，到现在为止，我已经讲到五个方子涉及栝蒌根，这就是专用药，特效。 这个为疟病、也可以说为少阳疟，提出的是什么治法啊？以便平调阴阳，来止其寒热这样的方剂，好了，这就是说，第一点，有少阳之疟，已经有和法，《外台秘要》三张方子，给你提示了。 第二，我觉得，如果说少阳病是有寒热往来，那寒热往来有没有规律呢？象不象疟病这种特征呢？肯定没有。有的寒热往来，一日可以二发、三发，甚至于更多次，并没有规律可循，称不起周期性，所以，两者不可混同。疟病的特征，我刚才已经讲了，从概念上，我已经说是疟病独有的特征，它为什么叫“疟”？我刚才说“凌疟于人”“肆疟于人”，这是诊断依据。作为疟病，它有一个先决的条件，必须得有疟邪，得有疟原虫存在，没有疟原虫存在，再发寒热，也不是疟病。 第三，我觉得应该从治疗上来考虑，这是《医宗金鉴》提出的一个看法，《医宗金鉴》说，作为少阳病，一定要采取和解法，禁忌汗、吐、下法，刚才我们念过这个原文之后，大家看，实际上提出了什么呢？汗法、吐法、下法、清法、针法、灸法、再加饮食调理，提到了这么多方面，当然，和法，我已经在刚才说到了，补法和消法，在鳖甲煎丸里集中体现，因此我觉得第1条原文，尽管是从脉象论述疟病，觉得不很好理解，但是，可以说明在治法上，他进行了补充和完善，也可以说是“八法”运用的一个，典型例证。作为疟病，这样一个复杂的，或者在当时认为，还很不容易治好的一个病，它迁延、反复，但是，他从“八法”上入手，多方面进行探究。作为疟病，绝对不能仅是从少阳的病位，或者膜原来考虑，因为它已经属于杂症范围了，应该有脏腑辨证，所以才有“八法”的运用，这是从治疗学上，我们看，如果是单纯的“邪在少阳”，只能是和解，不可能用汗、吐、下法。再一个，从《金匮》的脉法上来说，我们说《金匮》的脉法，共有六个作用，我已经讲过了，在这里不重复。我想说的就是“平脉辨证”，或者是“平脉辨病”的这个方面，它有一病多脉，比方说，虚劳病，我们将介绍的就是“脉大为劳，极虚亦为劳”，一种虚劳病，它可以见多种脉象，但统归于大脉和极虚的脉，到具体讲的时候再给介绍。那么也有一脉主多病，比方说，同一个弦脉，我们已经学过的痉病，脉象“紧而弦”，紧弦，强劲有力，一点也不缓和，这是我讲过的了。今天要讲疟病，“脉自弦”，弦脉主疟病，是疟病的主脉，我们还要将介绍的，就是虚劳病，比方说，气血两虚型的、津血亏虚型的，仍然也可以见到沉弦的脉，弦而大的脉，再要介绍的，就是胸痹、心痛，“阳微阴弦”，还有腹满寒疝，见到的主寒、主疼痛的脉象，弦、紧等等。这就是说，弦脉不是疟病独有，而且弦脉的主病，说明了它至少是疟病的纲领，是说明其病机的，所以，四诊合参，你才能够谈到有“八法”的运用，如果是脉证具备，它才能有效，如果脉证不符，那就不可与也，不能用。时间的关系，我就分别来说，他所言及的脉象的属性及其治法。 第一个讲到的，是弦数的脉，多热，这怎么理解，就是因为热盛，里热炽盛，就会多热，所以要用清法，还有，就是弦迟的脉，他是说弦脉是主脉，另外要看相兼脉，这是弦脉和数脉相兼的，就是主热，热就得清法。迟脉，和迟脉相兼，表现为里寒盛，就多寒，多寒就得用温法，温法就是温阳散寒。弦脉如果兼夹着小紧的脉，也就是弦中带紧，这个紧，因为他说偏于里，要采用下法，那么这个紧，应该是紧而沉的，这个弦，应该兼有沉紧之象。所以才能说主寒，偏于里，这个偏于里，为什么能采取下法？一定得是宿食之邪所致，有积滞，才能采取下法，来泻下积滞，这是弦而小紧的脉。弦脉如果紧，这个紧脉，他说偏于表，大家想，偏于表的话，还能不能见沉了呢？一定得不沉，要和上面说的“小紧”区别开来，若是在我们原文里一说带“小”字，就是“稍稍”的意思，若是这么讲，好像上面的偏于里，还不紧，而这个偏于表，怎么还紧起来了？所以，这一定要符合临床实际。这个紧，不能沉，所以才能发汗、针灸，用表解的办法。关于提到浮大的脉，他说是热盛的标志，那一定是浮大有力，而不是浮大的虚象。浮大有力为热盛，病在上，所以采取“因而越之”，吐法，这是“因热利导”的一些作法了。最后这两句，请大家注意，就是说“弦数者风发也，以饮食消息止之”，前面一开头讲到弦数的脉，属于多热，应该用清法，最后结尾的时候，再一次提到，“弦数者风发也”。现在请大家看“风发”的［词解］，风，泛指邪气，风发，是感受风邪而发热。实际上“风发”有两种解释，有的注家认为，热盛生风者，也为风发。但是，就其原文整个的意思来讲，比方说“风为百病之长，属于阳邪，最易化热”，所以，感受风邪以后，就多热，确实应该用清法。比方说“以饮食消息止之”，对于这样的感受风邪以后，或者是里热炽盛了，也应该是用一些甘、寒的饮食来调理，“适其所宜”，比方说，就象我们现在所吃的水果罐头，甘蔗汁、梨汁、西瓜汁、吃西瓜也行，再就是藕汁，就是甘、寒之品，适其所宜，帮助它解热。那种说法，说热盛生风，实际上，作为疟病，一个是临床少见，第二，我们觉得作为“生风”，得用平肝熄风法，而不是清热解毒法，所以清法不涵盖着生风的问题。因此，我们同意《讲义》的第一种说法，按照外感风邪以后，化热，热盛，则用清法，之后以饮食调之。作为最后一句话，“以饮食消息止之”，绝不是仅为弦数脉的里热之象设计的，它也算护理方面的一个原则，也是配合治法所应该具备的。 时间关系，讲到这里，这是第1条。重点我们来讲第2条，论疟母的形成和治法。 首先要明确一下疟母的概念，刚才我们说疟病迁延日久不愈，气血虚弱为“劳疟”，现在这个疟母，就是迁延的时候过久，反复发作的时间，比它劳疟迁延的长。疟病迁延过久，反复发作不愈，以致疟邪，我刚才说了，前提必须得有疟邪存在，然后疟邪假血依痰，形成痞块，这个部位在哪呢？结于胁下，一定是在胁下，这个胁下是左胁，还是右胁？两胁都可以，也可以偏于一侧，也可以两侧俱有。形成的痞块，这个痞块，它必须是疟邪和瘀血、痰浊互结，这里面的“假”，“假”是借的意思，“依”是依赖，所以，也可以说疟邪和瘀血、痰浊互结，这等于是最早的，对癥瘕有形之块形成机理的真实写照，这个描述非常真实，所以，咱们现在对肿瘤的研究，不管是良性的肿物，还是恶性的肿物，从什么入手呢？痰、瘀相关的理论，从瘀血、痰浊入手，再具体看，它和热邪，还是与寒邪相结合。这个疟母，一定得和疟邪相结合，这是“审因论治”的原则。这个概念，大家一定要清楚，关于疟病的概念，我们复习《内经》的理论，把它概括出来，大家一目了然，“疟母”的提法是比较新鲜的，而且是属于它在《内经》基础上的一个发展，是他（仲景）的一个创建，把疟母的概念拿出来，而且制定了有效的治则和方药。 对这个原文的理解，我们准备从这么几个方面来考虑，先把原文来读一下： “病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”（一类） ［原文分析］我准备从三个方面请大家考虑，一个，就是对疟病的发展与转归，从这个条文是怎么体现的。第二，对疟母的诊断，刚才我从概念上已经说清楚了，他怎么诊断的。第三，就是关于鳖甲煎丸，为什么是消法的代表方剂。 首先来说，感受疟邪有轻重，人的体质有强弱，所以，转归也就不同。首先看这个疟病为什么，“以月一日发，当以十五日愈”，这是指人体正气的盛衰消长，和自然界的气候息息相应的。这是说，按照尤在泾的说法，“天气十五日一更”，“人之气亦十五日一更”，所以按照阴历来说，比方初一，你发病了，应该随着天气，气候的变化而变化，那么到当月的十五那天，应该随之病好，如果不好的话，就得等到下个十五天，到月末的阴历三十，应该尽解，就是应该自愈吧，使疟病不发作，应该好。为什么这么理解呢？就是说五日为一候，三候为一气，十五天气更，所以这就是十五天是一个周期，按照这个节令，或者说天气的这个气更，就是这么说的，五天为一候，三候为一气，十五天就要气更了，所以，十五天该气更的时候，这疟病就随着应该好转，或者不发，结果十五天没好，就得等到下个十五天，月底，看看能不能够尽解。假设说还是没好，这就是我刚才说的，反复发作，迁延的时候过久，总是这样的周而复始，不好。那么，他说，这就是在胁下，结为癥瘕。怎么结为的癥瘕？我刚才从概念上，已经给大家提到了，是疟邪和痰浊、瘀血互结。 痰、瘀相关的理论，为此我做一个简要介绍，就是因为气和血之间的关系，“气为血之帅，血为气之母”，气载血运，作为这两者之间，犹如水乳交融的关系，不可分离。第一，就是我说的，当血瘀日久的时候，血流瘀滞，血对气的生成、载运、调节，就发生了障碍，这都是咱们基础知识讲的，气、血之间的关系，因为血和津液的运行，都靠气的推动，所以，作为血瘀以后，血流瘀滞了，反过来说，对气的生成，对气的载运功能，包括调节功能也有障碍，所以，就要导致正气的耗损，瘀血停留，新血不生。“血不生，则阴不足以配阳，是必五脏齐损”，这就是讲的为什么，“瘀血停留，新血不生”。 疟母的形成，实际上是一种虚、瘀共见，得有正气不足造成瘀血的停滞，翻来覆去，痰、瘀和疟邪互结。所以，气虚、血瘀是一个复杂的病理现象，既不同于单纯的血瘀，也不同于单纯的气虚，更不是两者的相加，而是一种互为因果的关系。所以，血越瘀，则气越虚，气越虚，血越瘀，形成了一种恶性循环，就应当“通补兼施”，或者“虚实并举”。那么，你要活血化瘀，一定要考虑到益气固本，因为瘀血胶着以后，病根儿就深了，癥瘕不是说一下子就可以祛降的，不是单纯的瘀血证，说活血化瘀就好了，不是那么简单，它有正虚、气虚、血瘀，又有疟邪互结在一起，所以胶着，病根已深，在这个方剂的组成上，我们也看到了，他在选择活血化瘀，或者破瘀的药物里面，是分层次的，这个配伍是非常讲究的。 下面，我来说一下，他用十五日愈，十五日不愈的话，再等到当月尽解，当月尽解，解不了，说明什么问题，首先我们说，人体正气的盛衰消长，和自然界的气候息息相应。所以，若是相应了，就十五日解，十五日不解，就当月尽解，这是和气候变化相应。第二，邪与正的关系，也就是要分析出疟病的发展与转归，感受疟邪以后，我说邪有轻重，体质有强弱，所以第一种情况就是，体质较弱，如果再治疗不当，演变成邪盛正虚，他就是等到月底，他也好不了，就形成胁下痞块，成了疟母了，这是必然趋势。说疟病发展的必然趋势，就这么形成了疟母，也有体质较强的，虽然病疟了，但是有一定的抵抗力，加上治疗得法，他就可以正盛而邪衰，疟邪就可以很快地被消除。比方《素问•刺疟篇》提到针刺法，也可以获效，叫做，“一刺则衰，二刺则知，三刺则已”，就是针刺第一次，就使邪衰了，第二次，你就知道差不多了，第三次就好了，这个针刺法的疗效，在当时他还认为是必然转归，那时候没有药物的提示，但是，他认为，虚证就不适合针刺，已经看到“正虚邪实”，这个问题了。 好了，关于疟母为什么应当“急治之”，这个“急治之”的含义是什么？形成痞块以后，它正气已虚的情况更加危险，由于更加影响到正虚，因此，必须急治，防止它按照自己的发展转归和趋势，使正气不易恢复。所以，这个“急治”有二层意思，第一个，是病重，对正气的损害，就是说危害大，要扶正，要考虑到正气的不再被伤害，第二，就是邪实的问题，瘀血、痞块的祛除不是一日之功，需要缓缓图之，也要采取积极措施，倒不一定是急救，好象一药而愈，不是这种急治，这是两层意思。 下面，我们来看鳖甲煎丸的组成。主药，就是为君的药，大家想，应该是什么呢？它方名既然叫做“鳖甲煎丸”，主药（君药）就是鳖甲，但为什么叫做鳖甲煎丸？这是个大方，咱们现在不说那整个方药，你看它“方后注”说，“上二十三味”，因为原版的原文，他得说“右二十三味”，二十三味药以后，为末，“取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰”，之后怎么样呢？“候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”，什么意思呢？鳖甲煎，作为君药，首先得把煅铁灶，就是大铁锅下面烧的黑灰，放到清酒里面浸泡，这个清酒，是无灰酒，是米制的，把这灰浸好了以后，再把鳖甲放进去煮烂，煮烂的程度，象胶漆一样，非常粘稠，这种粘稠状的东西，然后再绞，就是榨取，取汁，用这种汁，再把所有的那些药物的末放在一起，把它做成丸药，丸药做多大呢？象梧桐子那么大，就是小小的粒，1次吃7个，1天吃3回，这就是［方后注］里面所介绍的。现在，我们首先来讲鳖甲和煅铁灶这个灰，还有清酒，三者一煮，有什么道理呢？他说炙鳖甲怎么炙，鳖甲一般就是它淬了，就是让它酥，容易把它打碎就行了，但是，从我们的体会来说，疟母，因为疟病很少见，而肝、脾肿大的，临床可见，为了使这个药物直入肝经，从中医的理论上，应该从肝经着手，在炮制方法上，入肝经，最好的制法应该怎么制呢？醋制。醋制入肝经，而且酸入肝，既取其软坚，也有补其本味的意思，同时鳖甲有什么作用呢？滋阴清热，它治壮热不已，有滋阴清热的作用。所以，鳖甲为君药，太有道理了。醋制鳖甲入肝经，为君药，增强软坚散结之力，那么这个灶下灰，铁锅的灰，作为丸药来说，它一定要索取这个东西，它和鳖甲伍用，是消癥化瘀的作用。清酒，通血脉，行药势，所以共同发挥，也就是说鳖甲煎这个含义，就是软坚散结、活血化瘀的作用。关于辅臣药，原来我给本科讲课时，就按照我们的《讲义》上，把它的组成罗列下来，它没有讲辅臣药是谁？使药是谁？我借助徐忠可这位注家的认识，他解释说，辅臣药应该是谁呢？他认为，其中含有小柴胡汤的成分，就是柴胡、黄芩，有桂枝汤的成分，桂枝、芍药，大承气汤的成分，有大黄、芒硝，他这里方中写的是硝石，他认为是，三阳经的主药都在里，就是为辅药，小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤，缺什么药呢？缺甘草。他认为甘草缓，去其甘草之缓性，因为方中“急治之”要化癥的，不要甘草的缓性，再一个，没有枳实，因为用厚朴了，理气破滞的力量就够了，因为我已经说过了，它之所以形成痰、瘀和疟邪互结，是因为正气已虚。因此，恐怕破气力太大，而把枳实去掉，嫌其枳实如果配合厚朴，特别有硝、黄，怕破气力太强，徐忠可把这个给它提炼，说这是辅臣药的作用。佐药，为了帮助大家理解和记忆，我说它是两类，我们《讲义》把乌扇写在前头了，我认为，乌扇是射干，应该是化痰类的药，不是活血化瘀药，所以，活血化瘀类药，它首先选的是植物类的活血化瘀药，他最善于用的大黄、桃仁、丹皮，当然也可以用赤芍，芍药里面用赤芍。紫葳，是凌霄花，比方妇科调经药，用凌霄花，大黄配赤硝，赤硝是硝石，就是咱们通常所用的芒硝，我刚才已经说了，在承气方里的。植物药里，就是比较平和的活血化瘀药，咱们平常讲第一层的，就是用归、芎、芍齐调肝血，如果说这个调血的功能不够，加桃仁、红花，如果桃仁、红花也觉得力量不够，就加三棱、莪术、乳香、没药，这都是植物类药物。而张仲景在很多方剂中，比方说，下瘀血汤、抵挡汤、大黄瘽虫丸等，都是大黄配虫类药，所以，大黄也是植物药里面，算作将军之药，有斩关夺门之力，所以，通行十二经，活血散瘀，这是植物类药。善用虫类药，也是张仲景的一大发明，他觉得，植物药如果活血化瘀力量还不够，消癥力量不够，就得用虫类药来协同。虫类药，他在这个方里面选了四种，瘽虫，大黄瘽虫丸还是用，大黄配瘽虫，瘽虫就是我们平常开方愿意写的土虫，土鳖虫。鼠妇是什么呢？我们有的《讲义》上，给解释的是地虱，鼠妇的原名，在《神农本草经》就写“鼠妇”。我要一说，大家就知道了，它是潮虫，因为它和老鼠都生长在，阴暗潮湿的地方，给没给为夫妻？我想是不可能的，但是，它跟它相伴，生活在同样的环境里，而叫“鼠妇”了，就是小潮虫。蜂窝不用说了，蜂房。再就是蜣螂，这些虫类药，它可以与刚才我说的，那一类植物的活血化瘀药伍用，使其化瘀消坚，而且杀虫治疟的作用显著，增加药力。这是把化瘀血的这一部分，我分了几类，而且，我还讲了植物药的活血化瘀作用，也有层次之别，他是怎么选用的？大家一看就知道了，特别善用大黄配瘽虫。 那么痰浊的问题怎么解决？瘀血的问题咱们说了，佐药先得解决瘀血，佐药同样要解决痰的问题，痰浊，我刚才说乌扇，乌扇就是射干，化痰，特别对咽喉，咽中的痰结，射干是首选。所以，这里面，看来是取其化痰力，半夏，能不能化痰、散结、降逆？能。葶苈子也是，而且攻积的力量，葶苈子可以说，有葶苈大枣泻肺汤为例，取其泻肺、降逆、化痰之力。石苇和瞿麦是在咱们《中药学》，淡渗利水药里面讲的，所以，整个儿讲起来，是化痰行水的作用。有的书上讲，它通利水道，我觉得好象和痰浊这个解释，有点距离。我们说，既要化痰又要利水，就对于痰浊、水湿全涵盖了。我刚才讲，气和血之间的关系，因此，要使血行，要使瘀血化开，必须得有行气药，行气药，它嫌其枳实合厚朴力量太猛，就选用了厚朴理气破滞。我说“止其寒热”，就是柴胡、黄芩、干姜、桂枝，这四个药就有“止其寒热”的作用。作为人参配阿胶，可补益气血。我这种讲法就是按照君、臣、佐、使，药物的功效分类，我给大家分析的，和《讲义》的方解有所出入，但是，我这么一讲，大家就理解了本方，君、臣、佐、使的配伍，君药是鳖甲煎，为臣，就是小柴胡汤的作用，开头我讲的是“止其寒热”，柴胡、黄芩。承气汤，大黄和芒硝，我放在活血化瘀类了，这个是为佐药。使药，就是书中提出来的，在活血化瘀药里，谁可有使药的作用呢？就是丹皮和紫葳（凌霄花），这两个活血化瘀药，他认为，可以去血中伏火，膈中实热，因为它可以作用到胁下，胸胁，对肝经这个部位，膈中实热有效。所以，作为使药是丹皮和紫葳。 本方中作用、功效，整个君、臣、佐、使的配伍，共奏除痰消癥、行气化瘀之效，而且，在治法上，是寒热并用、攻补兼施。为什么我说“消法”？而不说“消补兼施”的方子呢？为什么叫它“消法”的代表方剂，就是在补药的力量上，药味上显得太轻了，还是以攻法为主的，以破瘀消癥为主的，因此，它是消法的代表方剂，但是，寒热并用、消补兼施，是在方中体现出来了。因此，请大家看《绪言》的，第5页下面，“八法”代表方剂的举例，最后一行，“消法，鳖甲煎丸、枳术丸”，枳术丸将来我们也要讲，是为消法，所以，在全书里面，消法这个方子是目前临床广泛应用的，应用于治疗肝、脾肿大，不管是什么原因造成的。 现在，我要解释一下，也算作一个［按语］，为什么疟母会出现肝、脾肿大？我是看了一下《希氏内科学》，就是西医的一个内科学参考书，《希氏内科学》里面讲，在慢性的疟疾中，脾脏是可以变得很大的，但是《西医内科学》里面，没有提出特殊的药物治疗，它没有办法，为什么呢？因为变大了的脾广泛粘连，手术不行，药物没有特效药。因此，我们中医，特别是《金匮》提出的鳖甲煎丸，我说是“消法”的代表方剂，大家一定要记住，就是学疟病，你别的没记住，至少你得记住什么叫“疟母”？疟母是在胁下形成痞块了，有形之物，不管现在在肝的肿瘤，还是肝癌，如果说不能手术，我们就用鳖甲煎丸，或者再配合扶正的药治疗，一定得用补益方和它配合，如果就这么攻伐，那是不行的，不仅更加伤正，而且癥块也不利于消除。这个，在抗肿瘤方面，是个有效的方剂。 时间关系，我现在再简单讲一下第5条，就是： “疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。”（二类） （牝：这个字一定要念pin4） 第5条，是论牝疟的证治，有的《讲义》上，把这个“牝疟”的“牝”，写成牡丹花的“牡”了，那是错字，这个“牝”一定是寒之意，寒多热少，叫做“牝疟”。第3条、第4条我们没讲，但是，它是在《内经》的基础上，把疟病进行了分类，这个分类，实际上对疟病有发展，多出了牝疟和疟母，就是说，《内经》里面的分类，是寒疟、瘅疟、温疟，我们这里多出了个疟母，多出个牝疟，具体这几种分类怎么个寒热关系，我们在小结的时候，用一个图表请大家看，就作为小结了。 首先来看蜀漆散，在《神农本草经》里面讲，“常山截疟”，现在他发展是用常山的苗，也是来治疟疾，这个常山苗就叫做蜀漆。蜀漆配云母、配龙骨，1：1：1，这三个药是等量的，做成散剂，“杵为散”，在服法上，他提出“未发前以浆水服半钱”，“未发前”什么时间？在发作前1、2小时的时候，用浆水送服这个散剂，底下又说“温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕”，这个就是在治疗疟病的时候，他有预防的观念，现在我要说的，我们《讲义》的［按语］也提到了，就是这个“温疟“是错误的，应该是湿疟。因为温疟的特征，一定是“无寒但热”，是热多寒少，现在，之所以要用蜀漆散，特别是配合云母和龙骨，是治疗多寒的，寒多热少，正好治反了，就是药不对证了。大家看在［按语］的，倒数第四行，是张璐玉的观点，我介绍参考书的时候，曾经说过张璐玉，他提到说，这是“湿疟”的误笔，绝对不能治“温疟”，否由就等于火上浇油了，治错了。“湿疟”就是什么呢？我不是刚才讲六经疟和脏腑疟吗？从六经疟来辨，是太阴疟，从脏腑疟来辨就是脾疟，因此，是脾虚而湿盛，他才能采取这个治法。对于湿疟，应该在什么情况下用呢？就是治湿疟，可以把量加上半分，半分就是三铢，相当于二钱的量，把量加大，增强它的祛湿力。如果临发的时候，这是预防措施，服一钱匕，一钱匕和一方寸匕不一样，这是一大钱撮起来。所以，蜀漆散也是一方两治，第一，是主治牝疟，牝疟的特点是寒多热少，若是湿疟那就怎么样呢？一定是偏于湿的，那你若是湿疟，它得是热多寒少，这三者之间的鉴别，是根据寒热之间孰轻孰重来说起。所以，蜀漆散的功效，就是截祛痰、通阳的作用。下面，我们用这图表，把本篇的内容做一下小结。 小结 疟病脉证并治第四 ┌概　　念：以先寒战，后壮热，汗出而解，休作有时， │　　　　　凌疟于人为临床特征的一类疾病 │脉诊与治法┌主　脉：弦脉（01） │　　　　　│　　　┌弦数──多热，风发──清法　┐ 疟│　　　　　│　　　│弦迟──多寒──温法　　　　│ │　　　　　│相兼脉┤弦小紧──邪在里──下法　　├以饮食消息止之（01） │　　　　　│　　　│弦紧──邪在表──发汗、针灸│ │　　　　　│　　　└浮大──邪在上──吐法　　　┘ │　　　　　│鳖甲煎丸（消法代表方）──消补兼施（02） │　　　　　└柴胡去半夏加栝蒌根汤、柴胡桂姜汤──和法（附） │分　　类┌瘅疟──但热不寒（03）┐ 病│　　　　│温疟──热多寒少（04）├日久形成疟母 │　　　　└牝疟──寒多热少（05）┘ │疟　　母：疟病迁延过久，反复发作，必致正气渐衰， │　　　　　疟邪假血依痰结成痞块，居于胁下而成 │辨证论治┌疟母──鳖甲煎丸──软坚散结，活血化瘀消癥（02） └　　　　└牝疟──蜀漆散──祛痰通阳截疟（05） 首先看概念：以先寒战，后壮热，汗出而解，休作有时，凌疟于人为临床特征的一类疾病。在诊法，脉诊和治法上，主脉为弦脉，我做了一下分析，就是病位和病机不要局限在少阳。关于相兼脉，弦脉如果兼数，为多热和风发，用清法。弦迟的脉，多寒，用温法。脉上紧弦，在里，为下法。如果脉紧，一定不能沉，偏于表，用发汗和针灸法。脉浮大，一定得是有力的脉，实证，甚至于可以是滑脉，才能标志邪在上，用吐法。各种的疟病，都应该随其所宜，以饮食调理，就是说“以饮食消息止之”。相应的护理，与食疗办法相结合。 鳖甲煎丸，消法的代表方剂，消补兼施，我把君、臣、佐、使的配伍，给大家作了解释，鳖甲煎丸的功效是什么呀？软坚散结，活血化瘀消癥，这是在证治里面体现的。柴胡去半夏加栝蒌根汤、柴胡桂姜汤，这是和法的代表方剂，在［附方］里面，见于《外治秘要》。 疟病的分类，瘅疟，但热不寒；温疟，热多寒少；牝疟，寒多热少。我在蜀漆散的讲解里，又多出一个湿疟，［附方］里面给讲了一个劳疟。特别是疟母的概念，就是延延过久，反复发作，必致正气渐衰，疟邪假血依痰，结成痞块，而且居于的部位是胁下。这也说明，只要胁下痞块，肝、脾肿大，这个方子有广泛的应用价值。 辨证论治里面，疟母的鳖甲煎丸的功效，我说过了，这个牝疟，蜀漆散，是常山苗为主药，祛痰、通阳、截疟。 好了，这堂课到这里，下课。 ＷＷＷ.xiＡbＯok.comＷＷＷ.xiＡbook.com 中风历节病脉证并治第五 原文 中风历节病脉证并治第五 论一首 脉证三条 方十一首 夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。 寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。 邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。 侯氏黑散 治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。（《外台》治风癫） 菊花四十分 白术十分 细辛三分 茯苓三分 牡蛎三分 桔梗八分 防风十分 人参三分 矾石三分 黄芩五分 当归三分 干姜三分 穹 穷三分 桂枝三分 右十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一眼，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食*，在腹中不下也，热食即下矣，冷食自能助药力。 寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。 风引汤 除热瘫癎。 大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝三两 甘草 牡蛎各二两 寒水石 滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六两 右十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。（治大人风引，少小惊癎瘛疭，日数十发，医所不疗，除热方。巢氏云：脚气宜风引汤） 防己地黄汤 治病如狂状，妄行，独语不休，天寒热，其脉浮。 防己一钱 桂枝三钱 防风三钱 甘草二钱 右四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，口父 咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。 头风摩散方 大附子一枚（炮） 盐等分 右二味为散，沐了，以方寸匕，已摩疾上，令药力行。 寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。 趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。 诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝芍药知母汤方 桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮） 右九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。 味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫慎微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。 病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 乌头汤方 治脚气疼痛，不可屈伸。 麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草（炙） 川乌五枚（口父 咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌豆） 右五味，口父 咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。 矾石汤 治脚气冲心。 矾石二两 右一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。 附方* 《古今录验》续命汤 治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急，不得转侧。（姚云与大续命同，并治妇人产后去血者及老人小儿） 麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草各三两 穹穷一两 杏仁四十枚 右九味，以水一斗，煮取四升，温服一升，当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈，不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。 《千金》三黄汤 治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。 麻黄五分 独活四分 细辛二分 黄芪三分 黄芩三分 右五味，以水六升，煮取二升，分温三服，一服小汗，二服大汗，心热加大黄二分，腹满加枳实一枚，气逆加人参三分，悸加牡蛎三分，渴加栝蒌根三分，先有寒，加附子一枚。 《近效方》术附汤 治风虚头重眩，苦极，不知食味，暖肌补中，益精气。 白术二两 附子一枚半（炮去皮） 甘草一两（炙） 右三昧物，每七钱匕，姜五片，枣一枚，水盏半，煎七分，去滓温服。崔氏八味丸 治脚气上入，少腹不仁。 干地黄八两 山茱萸 薯蓣各四两 泽泻 茯苓 牡丹皮各三两 桂枝 附子（炮）各一两 右八味，末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸。日再服。 《千金方》越婢加术汤 治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历节风，下焦脚弱。 麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 白术四两 大枣十五枚 右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚炮。