腹满寒疝宿食病脉证治第十 精讲二腹满病辩证

同学们好！我们开始上课，上一节课，我们把第十篇，关于合篇意义和基本概念讲过了，特别是腹满病的概念，我们提出了，狭义的腹满，是指腹中胀满的症状，可以出现在各种疾病的过程中，广义来讲，它是以腹部胀满为主症，兼有疼痛、便秘、呕吐，或者简称“胀、痛、秘、呕”，为主症的一类疾病，所以，本篇的腹满病，应该特指广义含义的腹满，第1条，它是从中阳不足，厥阴肝气上逆而论，把它统称为虚寒性腹满、寒疝的，病因、病机，这条作为熟悉就可以了，关键就是第3条，我们引出了虚寒性腹满的特点，叫做“腹满时减，复如故”，说“此为寒，当与温药”，所以，从治法特点上来说，它是指虚寒性腹满的特点，关于“腹满时减，复如故”，讲的是寒气为病，引了《素问•异法方宜论》讲的，“脏寒生满病”，是责之于脾，所以，寒气为病为什么会出现“时减，复如故”，我给大家总结的，就是“时满时减”的特点，在病机认识上，因为它是属于寒气为病，“脏寒生满病”，“此为寒”，寒气是属于无形之寒气，所以，它有气聚、气散，时满时减的特点。“当与温药”，没有提出是用什么药物，《伤寒论》里面277条讲了，“以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，这个“四逆辈”，就是指的理中丸、理中汤，附子理中丸等等，所以，第3条先说虚寒性腹满。 现在我回忆，咱们讲“胸痹缓急者”，我给大家在《胸痹》篇的，急证条文里，对“缓急者”，提出三种含义，至少是发作性疾患，而且有时缓、时急的特点，当它急性发作的时候，阴寒乘踞的时候，上焦阳虚，胸阳不振，才造成的阴寒乘踞，“阳微阴弦”嘛，当（阳气得伸──时缓，阴寒之邪与阳气交争──时缓时急），所以，连续几个篇章里面，都涉及到疼痛、或者发作性，象奔豚气病也是那样，也讲了腹痛，而且有气冲上逆，现在讲到第九篇，又是以疼痛为主症，也是发作性、时缓时急，这和我们现在讲的虚寒性腹满，在病因、病机上要鉴别开来。第八篇我就不重复了，这第九篇和第十篇邻近的两个篇章，涉及到的都是发作性疾患，都有时缓、时急，或者时聚、时散，包括它讲的，“腹满时减，复如故”的情况，怎么理解？病机上，我给大家作这样的提示，接下来讲，用腹诊和问诊，以及舌诊相结合，体现了中医的一个基本技能，就是说，见到腹满腹痛的病人，在病床上，要进行医生和他之间的配合，腹诊，同时要问他痛与不痛，它（第2条）讲的是“按之不痛”，实际这条原文侧重是要讲虚寒证腹满，还是实热证腹满呢？是为了讲实热证腹满。但是，为什么要先说“按之不痛为虚”呢？这就是一个对举的写法，要进行比较鉴别，强调按之痛为实热证腹满，这是一种对举和强调语气，强调在腹诊过程中，不痛者为虚，这里面的“不痛”，我昨天已经提示了，一定是喜按，按之痛减，作为“痛者为实”，它一定得是，按之以后痛剧，拒按这样的特点，它为什么会按之痛剧呢？就因为是有形之邪。这有形之邪包括什么？我们特别说了，按照“阳道实，阴道虚”的理论，阳道实，实则阳明，《伤寒论》叫做“胃家实也”，阳明胃家，我们《讲义》写得很细致，也就是说，不能统称为“宿食、燥屎停积于胃肠”，中医的名词术语，也要用的有准确性，宿食停于胃：燥屎积于肠道，一定是这样，所以，这个有形之邪，就是指的宿食、燥屎。作为本科生来说，在名词术语的运用上，一定是这样的，有形之邪指宿食、燥屎而言，对于它停积的部位，一定是宿食停于胃，而燥屎积于肠道，所以，我们《讲义》，你看这一条尽管很短，但是它把这个写得很确切，这和西医的认识是一样的，我们说“实则阳明”，也就是在胃肠的疾病，从脏腑辨证来说，涉及到脾，有的涉及到肝，还有的比方说及表（少阳），还涉及到肝胆，所以，胆、胰腺的疾病，也在实热证腹满里要体现。 它讲“痛”的问题，后来它又提到了舌诊的问题，“舌黄”，这个地方，既提出舌黄，是实热证腹满可见的舌象和舌苔，再一个，提出治法应该是用下法，我昨天分析了，“舌黄”有几种情况，第一，就是下法当否，对于如果是用了下法以后，舌黄轻微了，这个舌黄一定是苔黄燥，或者是黄厚而燥，甚则焦黑起刺，一定是因里实，而热结，所以，这个“下”，一定得是寒下法，苦寒泻下，因此，这个舌苔就应该是黄而燥，或者是黄厚而燥，甚则焦黑起刺，比方说，（1）下后黄苔还退得不尽，那就是病重而药轻，需要的话，要用下法，就是在药力上，是轻还是重，结合具体病情来分析，（2）就是它这个阳明热结，津液亏乏，阴津已经不足了，你还是要用下法，但是，一定要增水行舟，用增液承气汤之类，不然的话，你用苦寒泻下，更加伤阴，达不到治疗目的，反而伤正，这是关于下法当否的问题，第二，就是是否当下，书上讲湿温，我觉得临床上最常见的，平常遇到的，就是湿热的问题，比方说咱们讲狐惑病，湿热内蕴所致，你得采取什么办法，你能用苦寒泻下法吗？不行。得采取清热燥湿，或者清热利湿法，象赤小豆，清热利湿，同时给它萌生小芽，还能够排脓解毒，所以，湿热型的，你绝对不能用下法，它那个舌苔，也不是黄燥，而是黄腻，证明湿热并没有燥结成实，因此，不能泻下，这就是说下法，是否当下的问题，这是一类，再有，就是实证转虚，实证转虚了，舌苔仍然在，但是也不能硬去攻伐，已经成虚证了，要扶正，第三，要考虑有无并发症的问题，就是说，你若是当下不下，贻误病机，病情要进展的，反过来说，不当下，你结果坚持用下法，容易使邪气入里，也容易伤正，这是第三方面。第四，我认为，可下的证，不一定都舌苔黄，因为咱们后面的几篇，要涉及的问题，比方说水气病，包括有些痰饮结实的，用甘遂半夏汤，包括十枣汤，就是饮邪在体内停聚以后，也影响津液的上承，因为，这个黄苔，你得考虑是一种热灼熏蒸的问题，它舌苔才黄、燥，是热邪熏蒸的结果，若是津液不能上承，苔也燥，但是舌苔并不黄，瘀血问题也是，象《伤寒》讲过的桃核承气汤证，我们《金匮》要涉及，下瘀血汤证、抵当汤证，等等这些瘀血证，包括前面讲过的大黄䗪虫丸症，它要强调舌质、口唇的紫，两目的黯黑，肌肤的甲错，它并没有提到舌的问题，所以，攻下瘀血，舌苔也不黄，这四条作为昨天讲过的内容，作一下补充和整理。 下面，我要继续来分析，就是实热证腹满，除了“按之痛为实”以外，舌苔黄是个标志。还有一个，关于腹满减与不减的问题，要和虚寒性腹满作对举，作比较、鉴别，这在13条。在《伤寒论》里面，对大承气汤证的描述，叫做里实热结证，我们现在要讲的，是实热证腹满，这种腹满病辨证，属于里、实、热证的范围里面，积胀俱重，是积滞和气滞并重的情况，用大承气汤，请大家看原文： “腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。”（一类） 这条和我刚才复习的第3条，要进行鉴别，它说的是“腹满不减“，所以，要和虚寒证的腹满严格区别开来，这条就是实热证腹满，说实热性腹满也行，这是个标志性的证候，特点是腹满不减，为什么不减？刚才已经说过了，是有形之邪阻于胃、肠，具体的说，宿食停于胃，燥屎积于肠道，有形之邪不去，它怎么会减呢？现在要讨论的是“减不足言”，这在历代医家认识里有争议，象我们书上的［选注］就选了，一个是《金鉴》，一个是《论注》，徐忠可的，咱们现在先说这三种意见，然后，我再给大家分析，他（注家）怎么写的，就是其含义，一个说“虽减不足云减”，这都是随文附义，与这条文就表面上来解释，“虽减不足云减”，指减得不太多，还是承认有减轻的时候。第二种，就是说“虽减不过稍减”，象我们讲义［选注］里，请大家看，第二个［选注］《医宗金鉴》，前面说了“腹满时减时满，虚满也，腹满常常而满，实满也，腹满不减，减不足言，谓腹满不减，虽减不过稍减，不足言减也”，还在强调有减轻的时候，不过小小的、稍微的有点减，或者说还谈不上减轻，实际上，他还是承认有减轻的时候。第三种说法，说“微微轻减，而腹中仍实”，这三种说法，就是不管怎么形容，还是承认，“轻减”、“稍减”、“不足云减”、“不足言减”，承认有减轻的时候，如果有减轻的时候，那和虚寒性腹满还有什么区别呢？是不是仍然是一种时满时减的状态？因此，这种理解是错误的。关于“减不足言”，关键是在“不足言”，谈不上之义，因此，这是一个插笔法，就是用这句话来突出第一句话，叫做腹满是不减的，怎么理解？假如说腹满，对于实热证腹满，因为有形之邪在里，这种里实热结的情况，如果不通过下法来解除，它就没有减轻的时候，如果有减轻，就谈不上是实热证腹满了。“不足言”，谈不上，也就无所谓是实热证腹满了，所以，两者不可混淆，否则就和时满时减划等号了。因此，这句话一定不可随文附义，要把它当作一种插笔法，用来强调腹满是不减的，假设有减轻的话，那就谈不上是实热证腹满了。 好了，然后他用肯定语──“当须下之”，刚才我们已经说过了，实热证腹满，当须下之，他这是肯定语，一定要采取、必须要用下法，而且是要苦寒泻下，但是，关于用什么方，是大承气汤，还是小承气汤，还是增液承气汤，请考虑，叫你随证来变通，因此，用商量的口气，“宜大承气汤”，就是仲景所创制的承气系列方剂，可根据病证情况，临证变通，“宜大承气汤”。关于承气汤的组成，在［现代研究］里面，对什么研究得最好呢？现在，我要说大黄配芒硝的问题，这在《方剂学》和《伤寒论》里面，都把这方说了，我在这里再请本科同学做一下复习，大黄，我们说它是一个泻下药，而且是苦寒泻下的作用，但它的清泄力，作为苦寒的药物，清泄、降泄、通泄，它三方面都有，关键是它通行十二经，有斩关夺门之力，是泻下的意思，但是清泄里热、活血化瘀的作用，其泄热力强于它的泻下力，它所含的大黄酸，能引起继发性便秘，所以有的人，你看他说大黄能泻下，习惯性便秘，就把大黄熬了喝水，开始都直拉稀，肚子疼，后来接着就便不了了，为什么？大黄含有的大黄酸，副作用体现出来了。 我们学校附院，在70年代初的时候，x线科的主任，张主任，他就是西医的同志，在中医院校里面逐渐接受了，中药的应用，特别是钡餐透视的时候，遇到胃肠蠕动缓慢的病人，为了检查，迅速地让它钡剂通过整个胃肠道，怎么办呢？让他（患者）去药局，抓一点大黄饮片来，用温开水给它泡开，泡了以后，马上让他喝下去，就加快速度让他检查，很方便的。 所以，你在煎汤药时，为了取它大黄的泻下力，一定得后下，以增强它的泻下力。而大承气汤配芒硝，现在解释它，妙就妙在芒硝是盐类，盐类正好能够使肠道机械性的扩张，增加了水液，增加了水分，牵制了大黄酸继发性便秘的副作用。因此，这个主辅配伍，一个是苦寒，一个是咸寒，从我们传统的理论上来讲，苦寒泻下，咸寒软坚，现在药理，包括动物实验，证实了它这种配伍的意义，多么吻合，咸寒软坚，真就是增加了肠道的水液，把它的容积机械性的扩大，大黄再有那个副作用，继发性便秘，有芒硝给予纠正。 关于枳实与厚朴，我们昨天在复习枳实薤白桂枝汤里面，请大家看了一个［选注］，那位注家分析得多好，枳实解决胸满，厚朴解决腹满，都是行气去滞，肠道以通为用，一定得保证气机的顺降，所以，今天我要说的就是基本的技能要学会，腹满、腹痛的临床检查，一定要医生和患者合作，进行腹诊，腹诊要和问诊结合，痛还是不痛？是满还是不满？还要看舌诊、望诊，所以，四诊合参体现得非常好，是基本技能。再一个，就是基本知识，腹满要按照，“阳道实，阴道虚”的理论区别，如何辨别实热证腹满、虚寒证腹满，它的证候特点是什么，这是辨证的关键，包括虚寒性的腹满，一定要“当与温药”。昨天我们还讲了，“当与温药服之”还要具体分析，是“温补”还是“温下”，今天又强调，实热证的腹满一定得是用苦寒泻下，这都是基本知识、基本理论。我们现在来重复，《内经》里面所讲的，五脏、六腑的基本功能，五脏者藏精气不泄，满而不能实也，六腑者传化物而不藏，所以，“六腑以通为用”这样的一个理论，基本理论，在我们讲的实热证腹满里，所有的方剂，包括昨天我提到对急腹症的治疗，有指导意义，就是依据这条基本理论，“六腑以通为用”因为，胃、胆、大肠、小肠、膀胱、三焦，为六腑，只有胆是奇恒之腑，它们关系到食物的，受纳、消化、吸收，包括排泄这一系列的生理功能，就是靠“六腑以通为用”的作用，整个胃肠一定要以降为顺，而且是和降为顺，也可以说是胃肠，特别是胃肠，胃肠和降为顺，这是基本理论，在本篇里面，“三基”，对本科学生，一定要掌握，基本理论、基本知识、基本技能，我觉得学本篇的内容，应当是增强“三基”的训练。 我所说的这个“积胀俱重”提示了，积滞和气滞并重，因此，在积滞的问题上，依靠大黄和芒硝的配伍，气滞为重，用枳实和厚朴的配伍，所以，整个大承气汤是通腑泄热的作用，也可以说攻下热结，我用一个图表把它归纳一下，（见附件）比方说，虚寒证腹满，舌诊应该是什么样？除了他所讲的这些以外，还应该兼有哪些症呀？我们应当作一下补充，才能够真正达到，巩固“三基”这样的愿望。 下面，我来讲一下，关于腹满寒、热、虚、实的辨别，咱们现在《讲义》上，都写成“实热性腹满”，“虚寒性腹满”，我认为，还要体现仲景的本义，这个本义就是辨病，辨腹满病，辨病的基础上要以辨证为主，因此为实热证腹满，虚寒证腹满，《讲义》写成，实热性腹满，虚寒性腹满，我们为了体现辨病与辨证相结合，辨证为主，在这两个证型中，从病机、症状、治则、治法，四个方面给大家作一下归纳。作为实热证腹满，在病机上，一定是实热内结，有形之邪阻滞，腑气不通，虚寒证腹满，因脾胃虚寒，无形之寒气为病，气滞不运，在问诊上，按照原文说，“腹满不减，减不足言”，是实热证腹满的一个特点。虚寒证腹满，是“腹满时减，复如故”。腹诊，“按之痛”，它说“痛者为实”，实际上实热证腹满，是腹诊按之痛，表现为痛剧和拒按。虚寒证腹满，是按之不痛，痛减或喜按。舌诊方面，实热证提出舌黄，这里特指舌苔的，黄厚而燥，或焦黑起刺，给虚寒证腹满补出虚寒的特征，脾胃虚的表现，特别是脾阳虚的表现，见舌质淡，苔白滑，由脾虚湿盛所致。作为补充的就是兼有症，临床所见的，也是来帮助我们鉴别，虚寒证和实热证腹满，把它划分为，实热证腹满伴有，大便秘结，烦躁，潮热汗出，脉沉实有力或沉迟等症，这是按照《伤寒论》里，大承气汤证的临床症状作的补充，虚寒证腹满，就是症见胃寒肢冷，口吐清水，下利清谷，脉沉细等，这是按照理中汤、理中丸的，临床症状补充下来的。治则，就是可下之，在治法上，体现通里攻下，承气类，当与温药，温运脾阳，宜服四逆辈，就是理中丸一类的方药。 这就是根据我前面所讲的几个条文，给大家补充，在临床怎么样来辨别，腹满的寒、热、虚、实。原文分析后，第一个问题请大家记住的，就是刚才这四个条文，1、2、3、13条，我给大家用图表已经归纳出来了，如何辨别。下面我要解决的，就是实热证腹满的证治，已经讲过了13条，下面我请大家来看，属于实热证腹满的几个重点条文，准备讲四个，一个是厚朴七物汤证，厚朴三物汤证，大柴胡汤证，再加上大承气汤证，然后，我们对这四方证进行鉴别，这是侧重在实热证腹满的辨证施治方面，这实际上也体现了，当时张仲景对实热证腹满，在“可下之”治则的指导下，那些方证怎么鉴别。 首先请看第9条，厚朴七物汤证： “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”（二类） “病腹满，发热十日”，首先来说，是先病腹满之后再发热，还是先发热十日，再腹满呢？得先发热，为什么要这么说呢？因为你从方来看，若先发热，后腹满，应该怎么治呀？现在，他说的是“病腹满”，要强调是已有腹满病来就诊，但是，你若问他的病史，先有发热十日，作为表证的话，它应该是脉浮的，这个“浮而数”和发热，不能联系起来只看成是外感风热，为什么这么说呢？因脉浮而数，这里体现的是邪气盛了，而且，这个邪气是在肠间，而不是在胃，因为“饮食如故”，因此，这是表里同病，里证重于表证，在这个方子里面，它是怎么组成的呢？是桂枝汤去掉芍药，再和厚朴三物汤合成，我们现在是先讲厚朴七物汤，后讲厚朴三物汤，所以，请大家看厚朴三物汤的组成，就在下边，下一页的11条，厚朴三物汤的组成是，“厚朴八两，大黄四两，枳实五枚”，本方写的，厚朴半斤，也就是八两，大黄是多少呢？少了一两，那厚朴三物汤是大黄四两，这是大黄三两。枳实，厚朴三物汤是五枚，本方仍然是五枚，这就是说，合厚朴三物汤，实际在量上，大黄的泻下作用，比厚朴三物汤的量少了一两，这是厚朴七物汤的特殊情况。剩下关于姜、枣的问题，你看原方，因为有桂枝汤法，他为什么去掉了芍药呢？在这个加减里，就是腹胀满为重，以腹中胀满为主症的，叫腹满病，现在腹部不疼，所以去掉了芍药，一定是按照腹满病，以胀满为主症，兼有疼痛，但是，现在它不疼，所以去掉芍药，这个方子是一个表里两解的方子，但是，重点在于什么呢？对于解表和通里，通里的攻下作用不是很重，这是一个表里双解的情况。 现在我要说“方后注”里，比方说“呕者加半夏”，“下利去大黄”，“寒多者加生姜至半斤”，从这个“方后注”，也能体现大黄不能多用，证明它表证经过了一段时日了，正气有被伤的情况，所以，大黄的量要小一些，尽管需要通里，需要表里双解，不要重用，假设说，就用大黄三两，配上枳实、厚朴，若出现了下利，希望你把大黄去掉，张仲景自己就有加减法，在“方后注”里，这就说明要防止脾胃更伤，如果出现呕吐的话，加半夏，这里还是来调理脾胃的气机，用半夏。寒多者，用生姜加量，起到温散的作用，对解表，是辛温发散，对调理脾胃，也有温胃止呕的作用，所以，生姜的加量，和半夏的配伍，我觉得，这“方后注”的加减倒很说明问题，证明在表里证同见的情况下，临床上会遇到哪些情况呢？在临床应用上，防止伤脾胃，减大黄的问题，在原方里面，大黄的用量已经考虑了要少，但是，如果见下利，必须要把大黄减掉，再一个，就是对脾胃的问题，顾护脾胃。关于生姜的量，及生姜配半夏的意思，休息。 下 书 。网ｗｗｗ．ｘｉａｂｏｏｋ．ｃｏｍ 腹满寒疝宿食病脉证治第十 精讲三 实热性腹满病证治 刚才我说的，关于这个方（厚朴七物汤）的，临床应用上，是表里同病的情况，我们在第一篇讲的，应当“当先解表”，如果里证为急，“当先救里”，现在是一个表里两解的举例，具体表里同病，应该采取什么治法，要结合临证的情况来决定。 第三，讲的是表里同病，假设说没有表证，人家并没有感冒十日，即没有发热十日，但是，出现了寒热夹杂，而且已湿滞，我现在不是讲腹满病吗，湿滞，我曾经讲到，就是大便不畅的一些病人，排便不畅，湿滞为特点，这个方也很好用，而且我觉得，特别是在儿科，小孩儿发烧也好一些了，但是没有尽除，他表现得不愿意吃饭，腹胀满，小孩不会形容，老说：“肚痛”，但是，你去腹诊也不是很硬的，就是大便不畅，吃得也少了，这时候用这个方子，就等于表里双解，比方说，关于大黄的问题怎么办，为了使湿滞，包括里邪能够尽除，大黄单包，根据大便的情况，店家长自己掌握，后下，下多少量，如果大便已通，我们则不用大黄，用榔片比较稳妥，就是对儿科来说，不用大黄，用榔片，再一个，给他助消化的药，比方说，象鸡内金、焦三仙，在这个方子基础上的变通，非常适宜，服药后，小孩就愿意吃了，而且，这个方不要多用，就用1～2付，见好就收，然后，也可以看他脾胃的情况，如果脾胃素虚，爱感冒的孩子，用香砂四君子汤，非常非常的好，因为不象治大人的腹满病，病机复杂，小孩得病病机非常单一，就是发烧以后，你说是阴虚，咱就用麦门冬汤打底儿，现在我讲的是已表里同病，有腹满里实证，热又没有尽退，就这方非常好用。 再往下讲，就是厚朴三物汤证，这是第11条： “痛而闭者，厚朴三物汤主之。”（一类） 这条原文在叙述上非常简练，是一类条文，刚才讲的厚朴七物汤证，就是二类原文，熟悉一下就行了，所以，我很简单地就讲下来了，第11条，一类条文，大承气汤证（13条），也是一类条文，“痛而闭者”，如果从方测证，它应该以什么为主症？一定是腹满病，而且是以腹部胀满为主症，这省文法，从方测证，厚朴有什么作用？行气除胀满，而且量用到8两为君，这就是从方测证，胀重于积，因为它这是个省文法，因此，11条所论的，一定是气滞重于积滞，所以，他说是里实气滞证的证治，里实就是积滞，气滞为重，现在说“痛”，指腹痛，为什么腹痛？有有形之邪阻滞，所以，他得有大便秘结和腹痛。我开始给大家讲，腹满病，是以腹部胀满为主症，得见痛、闭，甚至有的出现呕吐，现在，它具备这三症了，所以是实热证腹满，从厚朴三物汤来说，这个方子应该和小承气汤比较，包括我们《方剂学》，讲药物量的变化，及主、辅、佐、使的地位，发生变化，主治证也就跟着变化了。大家看，厚朴七物汤用量，怎么记得，我觉得，按照朴、实、黄的顺序，8、5、4，这不是两，是5枚，对小承气汤来说，就是大黄为君，然后按着4、3、2，这样的比例，厚朴量重，因此，厚朴三物汤，以行气除胀满的厚朴为君，重在行气，也有通下作用，用大黄的量相对来说小，是用枳实配大黄，小承气汤以大黄为君，但是，大黄也仅仅用4两，因此，本方有轻下热结的作用，用大黄为君，尤在泾他体会这个方，厚朴三物汤重在行气，所以就以厚朴为君，小承气汤意在荡实，所以以大黄为君，严格来说，叫做“小”也，它就比大承气汤为，轻下热结的作用，所以叫做攻积导滞，轻下热结依靠大黄，再一次证实，厚朴三物汤证重在气滞，气滞重于积滞，两者兼有的情况下，为里实气滞证，这是第11条，本义讲完了。 我现在要说一下［临床应用］，就是大承气汤、厚朴三物汤，两者在［临床应用］上，怎么考虑的，两者相同点，用药都有朴、实、黄，唯独大承气汤多出来个芒硝，芒硝的作用刚才我已经提了，厚朴三物汤重用了厚朴，以行气除胀满，在泻下的问题上，两者一致，只不过有轻、重之别，这都是从基本理论上，“以通为用”，而且要泻下积滞是一样的，但是，在用药上，重用了厚朴，这个是多出一个芒硝，牵制大黄继发性便秘的副作用，使它泻下力更强，这是取芒硝的咸寒软坚之力，这是本义上的区别。 第二，就是在治疗急腹症上，所创制“复方大承气汤”的，应用复方大承气汤，是天津南开医院，在治疗急腹症的过程中，允许临床观察的，若用中药来进行治疗，这个方子很有意义，就是由大承气汤的原方，加上活血药桃仁、赤芍，重用莱菔子，莱菔子他用了30克，配合枳实、厚朴，实际上是宽肠下气的作用，对于整个胸、腹的气滞，也有帮助，特别是枳实、厚朴，其中，大黄就是生用，而且后下，原方里面是用15克，不管是泻下药大黄、芒硝，还是活血药桃仁和赤芍，其用量都是12克～15克，唯独重用了莱菔子30克，这个方可以用于不全性肠梗阻，包括机械性的肠梗阻，特别是肠道里、外的肿物，不管是良性的，还是恶性的，出现的压迫症状，机械性肠梗阻，它表现为容易呕吐、腹胀，腹痛、大便秘结，就是我讲的胀、痛、闭、呕，在以前，比方说对腑气不通，老百姓都说“喝点生豆油”，“喝点香油”，那是很难喝的，但是病人胀满疼痛，大便不通的那种痛苦状，他不得不喝，有的时候，能够起到缓解的作用。但是，从治本上来说，应当消除病灶是根本治法，但是有的时候，第一，在没有确诊之前，不明确地情况下，甚至可以用急则治标的办法，给他用润下法，还有的，可能肿物被发现时，已经失去了手术的机会，在缓解症状上，中药就有用武之地了，还有就是急腹症，也有的术后出现的，麻痹性肠梗阻，复方大承气汤，包括厚朴三物汤，都是可以用的，这几种情况，到我们中医临床来的，就是术后的粘连，也属于机械性的，或者麻痹性的肠梗阻。还有一类，就是肿瘤的病人，失去手术机会，为了缓解症状，解除痛苦，这个方子也要用，那就看正气虚不虚，正虚，你再用一些扶正的药。还有就是用于，胆囊炎、急性阑尾炎，以及某些热病过程中，出现的昏迷、高热、痉厥，伴有大便秘结不通的，阳明腑实证，也有时候用灌肠的办法，也不能根本解决，这时复方大承气汤有很好的作用。 我个人体会，如有一位，老年顽固性的便秘患者，中药、西药，凡是通便的药，全用尽了，她自己在来我这之前说，“蕃泻叶子都不起作用”，一开始用蕃泻叶子沏茶喝，她有时候喝多了，还肚子疼，或者便稀，蜂蜜、豆油等招儿都使过，包括后来又用到芦荟，就将龙爪花掰叶吃，别人说好使，到她这也不好使，她又把前面有些医生，给她开过的药，比方说类似于麻子仁丸那样，用种仁类的药物，我问她，老年人都已经六十好几岁了，“麻仁滋脾丸试没试过？”，“用过了，能解决1天，第2天就不好使，从来没有过，1～2天排便的时候”，如果是用药不恰当，就7～8天便一次，如果3天不便，她就开始出现嗜睡，和你说话都闭着眼睛，还有，就是没有精神，也不能吃饭，她自己就说，“我要是3天不排便，我自己就迷糊了”，精神不振，大便一通，马上就有精神，这个病人马上令我想到，复方大承气汤里面，它有活血的桃仁，赤芍偏凉，我没用，我用了当归和寸云，考虑了补益，作为老年人，肠燥便秘肯定得用，麻仁、郁李仁这样滋润的药，但是，气虚血不足，肠道的传化功能减退，因此，我用了太子参配玄参，另外，我们刚刚讲过的生白术，行达到多少克？就有宽肠下气作用，生白术25～30克，我就给她用了30克，里边有当归、有寸云，有太子参、玄参、有生白术，另外，我又考虑到用杏仁，为什么要这么考虑呢？她说了，她大便通了就精神，大便不通，她就睏，我认为，应从肺给她通调一下，肺与大肠相表里，杏仁，我就加了10克。完了她说，“你这方真比别人开的方，好使，真好使！”，半个月后，又开始出现3天没排便，着急了，来找我，我说：“这么办吧，我给你将大黄包上，你看情况后下，别拉稀”，又好了大概十天、半个月，又不行了，又来找我，我说再给你包点玄明粉，就是芒硝，我都是按照10克给的，就是取的小量，叫她自己增减，从那以后，她就说：“您给我做成药吧！”，我说：“不行，你这老年人，不用做成药，你就随时来，我给你增减就行”，这位给我的启发是什么？复方大承气汤里，我没用赤芍活血的凉性，确实莱菔子我用了30克，对这位老人加生白术，我认为这劲儿就不小了，它的行气作用，要比枳实、厚朴缓和，也是一种宽肠下气的作用，但是，我这方，和别人有别的地方，就是给她补气养血了，活血之中有补气养血之功，考虑得比较全面。因此，用复方大承气汤，比你直接用大承气汤，更适合临床现在的情况，就是说，那种里实热结的严重情况，她病人不是马上来找中医的，所以，我认为，复方大承气汤的这种加减，用在这位老年人的身上，很有启发。这位病人，是今年我在一个专家门诊里遇见的，对复方大承气汤的，应用、理解很有启发意义。 关于厚朴三物汤，我认为症状一定是气胀为主，腹胀重，我当小大夫的时候，凡不全梗阻的病人，他病因并不明确，也没有经过手术，或者是查出什么肿瘤所致，就是不全梗阻，那时候我是第一次看到，x线片上的鼓肠，肠上面有液平面，都是一些气泡，不全梗阻。作为西医大夫来讲，就希望给他灌肠，灌肠只能解决下段，他这个位置偏高，怎么办？用厚朴三物汤。就这三个药，其它什么药都不用，真就好使，你也不用考虑，补气、或恐伤脾胃，就这厚朴三物汤，很好的，［临床应用］，就介绍这点，六版《金匮讲义》的，［临床应用］，说了很多，因为时间关系，我们就不介绍了。 下面，来说第12条，大柴胡汤证，大柴胡汤在《伤寒论》里面也提到了，我们看看在《金匮》里，他怎么讲的，说： “按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”（一类） 也是一个商量的口吻，他突出“按之心下满痛”，满，胀满，是个腹满病，同时兼有疼痛，这就是我说的四症里，它至少兼了二症，胀满、疼痛的部位在心下，这“心下”，原来我在讲胸痹病的时候，已经说了，应该特指心下、胃脘，如果结合《伤寒论》的，大柴胡汤证，他讲的，心下急，还伴有郁郁微烦，所以，大柴胡汤证，从方测证也能看出，它的病位是偏高的，我们《讲义》上将病位，特定在胸胁，痛的范围在胸腹部，胀满于胸腹部位，做一下具体分析，不能说讲胸痹病，“心下”就是指胃脘，要到腹满病，“心下”又指胸腹。《伤寒论》里面，他（仲景）说结胸证，“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者”，这是结胸，大陷胸汤证。大柴胡汤证，他也认为，有的时候，疼痛可以不涉及胸，而涉及到下腹，象《伤寒论》103条，就说：“心下急，郁郁微烦”，那得伴有柴胡证，心下急，就剧烈地上腹部疼，其热急骤、疼痛如刀割，再加柴胡证、少阳证，郁郁微烦、胸胁苦满，寒热往来、心烦喜呕这些症，所以，我说这个“心下”，位置要比一般的腹部偏高，应当是在哪呢？还是强调胃，包括腹，以及涉及到两胁，因为大柴胡汤的临床应用，是病位在胸胁者，应该是胃脘及两胁，再涉及到腹部，具体来说，大柴胡汤的应用是这样的，若和大承气汤证比较呢？大承气汤证，是大腹的痛、胀、闭，都可以出现的里实热结，若说胃脘，可以影响到下腹，若是和少阳阳明合病，大柴胡汤证就是，里实兼有少阳证，偏胸胁部位，因此，大柴胡汤在临床应用上，胃部的病变，如胃溃疡的穿孔，偏于胸胁的，在右侧，就是急性、慢性胆囊炎，包括胆石症，偏于左侧的，是急性、慢性的胰腺炎，若是总用大柴胡汤不合理，对胰腺炎要具体辨证，看它是不是有热结，同时，又兼有少阳证才可以用，在部位上，对“心下”的理解，既不要完全局限在胃脘，也不要局限在胸腹，应该具体来说，是胃脘及两胁，或者沿及下腹，这才是大柴胡汤证适应范围。 现在我们说，腹满病兼有疼痛，一定得见有拒按，或者按之痛剧，这才是实热证腹满的特征，我们刚才复习总结的，实热证腹满的特点，已经体现按之痛，不仅是疼痛，还兼有以腹部胀满为主，疼痛部位在心下，我已经把这“心下”的部位，和临床结合，实际是这样的，我们书上直接说胸腹部，不好理解，还不如说胁腹及胃脘。所以，它原文肯定地说，这样的一个疾病，“此为实也，当下之”，这是属于需要用，实热证腹满的辨证来分析它，因此，它主治的是，肝、胆、胃、肠不和的病证，在这么大的一个范围里，都可以选用大柴胡汤，为什么它会有这样的作用呢？首先，来看大柴胡汤的组成。大柴胡汤，实际上是小柴胡汤，去掉了人参、甘草，补益之性的药，又增加了生姜的用量，生姜用了5两，增加了生姜的用量，又加了芍药、大黄、枳实，我已经说了，对于一种急证、热证、实证，不用人参、甘草，于理非常符合，所以，去掉人参、甘草好理解。为什么要增加生姜的作用？把生姜的量加大，是什么道理呢？也是为了配合，柴胡、黄芩、半夏、生姜，这一共是三组药对，柴胡配黄芩，和解少阳，再一组，半夏配生姜，因为症见郁郁微烦，而且心烦喜呕，也是通过和解少阳，来解除这一系列症状，这是倍用生姜配半夏，刚才说的厚朴七物汤，得去掉芍药，是因为他腹部不疼，仅是胀满，不用芍药。现在“满痛”，有腹痛加芍药，芍药通血痹，止腹痛，这是加芍药的道理。加上大黄、枳实，不用说了，这里必须得有泻下通里，祛除有形之邪的作用。 所以大柴胡汤的功效，从《伤寒》来讲，叫做“和解少阳，内泄阳明”，我们《金匮》说，是里实兼少阳证，就是和解少阳，刚才说了两组药对，一组是柴胡配黄芩，和解少阳，再一个就是半夏配生姜，也可以说生姜配半夏，既能生姜解半夏毒，又能够合起来止呕降逆，还是和解少阳之意，这里面，加上芍药的道理，因为他有腹痛，与大黄、枳实，三者再配合的话，清泄里热，请同学们注意，芍药量用多了也会腹泻，白芍也有泻下作用，所以，在大柴胡汤里面，你不要以为白芍仅是，在通血痹，止腹痛，配合大黄、枳实以后，增强其泻下食积、热结的作用，因此，可以说和解少阳，清泄里热的作用，是大柴胡汤的功效。 现在，我想讲一下它的［临床运用］，我已经通过这个方的加减法，包括“心下”部位的范围，确定为主治肝、胆、胃、肠，不和之病证，比方说，疏利肝胆气滞，荡涤肠胃实热，刚才我讲，其功效叫做和解少阳，清泄里热，实际上，就取它疏利肝胆气滞，荡涤肠胃实热这个作用，比方说急性、慢性的，胆囊炎、胆石症，这个方用上，的确疗效非常显著，包括疏利肝胆这方面，也可以叫疏肝利胆的作用，促进胆汁的分泌，对胆石症来说，也可以用，比方说金钱草配合威灵仙，威灵仙这味药，大家想，本来是祛风湿的一个药，作用就是能够走窜，通经活络的作用，再我觉得，骨鲠类、鱼刺，或者是什么骨头掐住了，就让他加醋、糖，使它骨鲠软如绵，威灵仙有溶化骨鲠，或者是鱼刺这些东西的作用，这就证明，它有使结石这一类的病证，给它溶石、或者是化石，配合排石药，就有这样的作用，有个“三金猪蹄汤”，“三金”是什么呢？郁金、鸡内金，还有金钱草，再加上猪蹄，我刚才说，金钱草本身就有排石的作用，通过利尿排石，这就是说，胆结石也、肾结石也好，特别现在，我们说大柴胡汤为底方，是对肝胆的疾患，特别是胆石症，因为肝内胆管结石排出，有一定困难的，当然，从中药的摸索上，能够缓解症状，胆囊的结石、胆总管的结石，以泥沙样的排出更为容易，这就是中药保守治疗上，为什么有排石、溶石这样的作用，就是这个，一个是当他发病的时候，往往都是饮食不节，情志上有恶性刺激，或者是过劳，使它诱发，这时候，正好是情志化火，肝郁化火，在肝胆部位，还有气滞的问题，它有疏利气机的作用，再加上溶石、排石的药物，比方刚才我提到鸡内金，这个药物的作用，补中医界广泛公认，因为鸡内金，不仅有消食的作用，也有消石的作用，鸡内金是小鸡胃的内膜，你看小鸡，能吃玻璃碴子、吃石子，所以，取它消食和消石的作用，“三金”里要有鸡内金，量的问题就是根据情况来定。关于我刚才提到猪蹄，这也是经过实验研究证明，它对奥迪氏括约肌，有扩张的作用。猪蹄，它的粘的、胶质的东西，能够使括约肌扩张，使比较粗大一点的结石，能够顺利地排出，所以，这些研究都很值得注意，大柴胡汤什么作用，疏利肝胆之气滞，荡涤肠胃之实热，所以，对胆道的疾患，我们这就是一个绝招，在急腹症的治疗里面，大柴胡汤就有这个作用。 复方大柴胡汤，也是天津南开医院首创，当初它的量很少，现在已经大大进展了，我把这个基础方说一下，现在已经载入《方剂学》里了，大家回去看一看，就是大柴胡汤的基础，减去半夏、生姜和大枣，这些药偏于辛、温之性，对于肝、胆急发重证，因为偏于里实和热性，所以去掉这种辛温的，半夏、生姜、大枣，这等于我用复方大柴胡汤，来告诉大家，大柴胡汤怎么用更合理，去掉辛温，加上双花、公英，清热解毒，有报道，特别是对公英的使用，现在我认为，白花蛇舌草这个清热解毒药，也有调整机体免疫功能的作用，再就是甘草，取它和、缓的作用，再就是有疏肝理气作用的药，川楝子、郁金，刚才我提到了“三金”，有郁金、鸡内金，再加金钱草，加郁金，川楝子活血止痛，疏肝解郁的药，再就是玄胡活血行气止痛，用于胸胁、两胁的理气药，最好的是什么？作为妇科也是，对肝经的行气药，用香附，香附走肝经，在上，对乳腺，在中是两胁，在下，是少腹，所以，香附走肝经，极其特殊，肝胆疾患，若用香附，比木香好，行气药，它（复方大柴胡汤）仅用了枳实，这个力量不够，我们可以把川楝子、郁金，包括木香，酌情使用。还有，比方说对胃溃疡穿孔的病人，要防止感染，另外，帮助他及早修复溃疡面，这是允许保守治疗的，胃穿孔的情况，这个得具体再说，因为现在西医的普通外科里面，他们也知道，小的穿孔，没有并发腹膜炎的显著指征，可以用复方大柴胡汤，在普通外科的很多医生，已经掌握了复方大承气汤，和复方大柴胡汤应用的指征，为了加强制酸和修复疮疡面，你可以用象乌贼骨，这样的制酸药，还有用玄胡止痛，包括黄芪和白及，有修复疮疡面的作用，防止腹腔感染，这里已经有苦寒的药，但是，也是要考虑对症用药的问题，这都是对复方大柴胡汤，现在研究的基本情况。 我觉得，陈修园对大柴胡汤的理解，说得比较贴切，他说：“大柴胡汤，下其邪气，而不攻其大便而愈”，理解成是攻其大便，是为了下其邪气，所以，对于肝、胆和胃、肠的疾患，它里面尽管用了，大黄、枳实这一类的药，是一种下其邪气的作用，并不是通便，若说有积滞，有实邪，照样可以通利，但是，它根本目的是在疏肝利胆，解决气滞和荡涤肠胃的实热，下其邪气。 请大家看，厚朴三物汤第11条的“方后注”，最后一句话：“以利为度”，所以我们强调，厚朴三物汤是行气除胀满为主，但是一定要有泻下的作用，“以利为度”，所以，它那个证叫做气滞重于积滞，有积滞一定要泻下，而大柴胡汤，你看“方后注”怎么说啊？“日三服”，服下，虽然有攻下的作用，也有“两解”的意思，是少阳、阳明两解，但是，它还是疏利肝胆行气，同时荡涤肠胃实热，是这样的，比方说，他确实有积滞，用这个方，攻下力量确实轻微，怎么办呢？就得在原方基础上，加上芒硝，才能够。这就是临床上，比方他病人腹满，连日不便，你就在这原方上，因为有大黄，加上点芒硝就好了，这是大柴胡汤在应用上，也等于从这上来说明，原方的泻下作用不是很强，所以，陈修园给它总结的是，“下其邪气，而不攻其大便而愈”，如果说不攻大便，它就连日不便，可以加上点芒硝，加芒硝，就是取它，佐制大黄的那种继发性便秘，或者使它更加迅速取效通便，如果是左胁疼得重，左胁疼痛，是胰腺炎，还是出现了胰头方面的什么病变，那你可以用郁金、青皮，包括瓜蒌，从痰结上考虑，当然，全瓜蒌，也有通便的作用在里，这就是临床常用的情况。另外，比方说对于慢性乙肝的病人，出现食欲不振，甚至于胸胁的胀满疼痛，包括大便的不调，大柴胡汤也可以用，不一定非得去考虑急证、热证，慢性乙肝的这种肝胆不和，也可以用大柴胡汤打底儿，关键是，大黄、枳实的用法，有的时候也可以枳实配厚朴，郁金配姜黄，这都是很有利的。有报道说，如果口服避孕药，出现副反应的，脾胃不和、肝胃不调，大柴胡汤可以随证来使用，有好的效果，比方对于胰腺炎，特别是急性水肿型的，包括出血性、坏死性的胰腺炎，在过去，西医里面坚持饥渴疗法，不让你吃，不让你喝，就靠点滴消炎药，转归非常可怕，好多胰腺炎患者，在短期内，特别是坏死性的，说死就死，疼得够呛，他辗转反侧，家属都急得不得了，但是他（西医大夫），就坚持饥渴疗法，没有别的办法，而且不能用止痛药，大柴胡汤，特别是复方大柴胡汤的应用，对胰腺炎的治疗有了突破，所以，很多搞普外的西医医生，已经知道“用中药荡一荡吧！”，就是说，只要允许观察不手术的，用中药荡一荡，复方大柴胡、复方大承气、复方厚朴三物基本方就是那些药，你再加减。 （表格见附件） 下来，我来解释一下，四个方证之间的鉴别，在病机上，厚朴七物汤证是里实兼表证，也说是太阳阳明合病，厚朴三物汤证是，里实气滞重证，气滞重于积滞，大柴胡汤证是里实兼少阳证，《伤寒论》里面，叫做少阳阳明合病，大承气汤证，是里实热结积胀俱重证。 主治，厚朴七物汤证见，发热、腹满、脉浮数，脉浮数不要理解成是太阳中风证，一定脉浮是表证，“数”来说明腹满里实。厚朴三物汤证是胀、痛、闭，胀满是一个省文，所以气滞重于积滞。大柴胡汤证，心下满痛，拒按，而且伴有便秘，有里实的情况。大承气汤证，是积胀俱重，腹满不减这样的特点。 病位上，厚朴七物汤证在肠，厚朴三物汤证在胃肠，特别是脘腹部，来表示它气滞为重。大柴胡汤证，按之心下满痛的“心下”，《讲义》上写的是胸腹部，我们具体做了分析，应该是两胁、胃脘，包括胆，还涉及到腹部了。大承气汤证，大腹的（痛、胀、闭），因为是在肠的积滞不去。 治法上，厚朴七物汤，表里双解，解表通里，因此，这个方子，是桂枝汤去芍药，在生姜的量上也是5两，然后加上厚朴三物汤合成，但是大黄的量，比厚朴三物汤的大黄少1两，厚朴三物汤，朴、实、黄，8、5、4，5枚的枳实。大柴胡汤证，和解少阳，清泄里热，或者说和解少阳，清泄阳明，它就是小柴胡汤，去掉参、草的补益作用，加用生姜为5两，加芍药、大黄、枳实，我已经讲了，厚朴七物汤去芍药，是因为它胀满为主，不疼，大柴胡汤证为，腹、心下的满痛，因为有痛，加芍药、大黄、枳实，泻下通里。大承气汤是攻下热结，硝、黄的配伍意义，以前枳、朴的行气作用，这个我已经说过了，也可以说攻下热结，或者通腑泄热，急下存阴，都是大承气汤的功效。 好了，这堂课到这。