消渴小便不利淋病脉证并治第十三 精讲一概述

今天要讲十三篇，仍然要涉及肾气丸、五苓散，这样的方子，看看这个篇章里面，又讲了什么内容。十三篇的篇名，请大家注意，首先说，篇名原来叫做，“消渴小便利”，后来，根据那么多的注家校勘，改成了“小便不利”，我首先按照“小便利”讲解，然后我再说，“小便不利”是什么意思，赵开美本标题，请大家看是，《消渴小便利淋病脉证并治第十三》，首先谈一下关于篇名的问题，就是说，现在看赵开美的影印本，标题是“消渴小便利淋病”，消渴病，它兼有小便利，就是小便数，尿多。因此，本篇讲的是，消渴病和淋病两种病，但是，作为淋病的概念，和小便不利或者小便不通，概念上是有区别的，而且，他（仲景）在内容上，单独来讲小便不利证怎么样，怎么治，如果按照“消渴小便利”，来定篇名的话，文题和内容不符，因此，注家认为篇名，应该是“小便不利”，这样就变成了，本篇讲述三种疾病，消渴病、小便不利病、淋病，我现在还要声明一点，就是小便不利，它也有广义、狭义之分的，在这里，仍然是以小便不利的症状命名的，是疾病，因此，本篇相提并论三种疾病，消渴病、小便不利病、淋病，这是关于篇名问题。 第二，合篇意义，第一，在症状上，都涉及到口渴，和小便的变化。第二，在病位上，与肾和膀胱关系密切。第三，在方治上可以互通。比方说，我刚才提到的肾气丸，这里面它特别讲，治疗下消，可以用肾气丸，对于小便不利，如果属于肾阳虚，也可以用肾气丸，尽管在小便不利证里，他没有出方治。包括有一些象砂石淋证，当它肾阳虚的时候，也可以用肾丸。还有五苓散、猪苓汤也是这样，它既可以治疗热病过程中的消渴症，反过来说，五苓散对于小便不利，包括对于砂石淋，都是可以应用的，这是说有关方治。基于这三点，把它们合在一篇了，显然，这在临床也是常见病，所以，这部分内容也很重要。 下面来说概念，首先来说消渴，广义的说，是指的消渴疾病名，广义是一个疾病名，特指多饮、多食、多尿、消瘦，也就是近代医学里面所称的，“三多一少”症为特征的一类疾病。狭义（消渴），它是一个症状名，是指热病过程中口渴引饮的一个症状。我们说作为糖尿病，或者说消渴病的“多饮”，和它（狭义消渴）在程度上、病情上，截然不同，这个（消渴病的）“多饮”，是渴饮无度，包括原文里讲“饮一斗，溲一斗”，喝多少，尿多少，仍然不能解决口渴问题，叫做渴饮无度，和我们说的是因为热灼津液以后，出现的口渴引饮，那是截然不同的。狭义的消渴，《伤寒论》有关的条文涉及的，“消渴”，实际全说的是消渴症状，这《讲义》里面，首先，第1条，出现于《伤寒论•厥阴病》篇，第4条，第5条，出现于《伤寒论•太阳病》篇，包括第6条，文蛤散证，4条、5条是五苓散证，第6条，文蛤散证，出现于《伤寒论》太阳篇，再就是13条猪苓汤证，出现于《伤寒论•阳明病》篇，涉及了五个条文，用来和消渴疾病进行鉴别，这就是热病过程中的消渴症状，条文里面全有“消渴”，请大家看一下，第1条原文我们就不讲了，因为和《伤寒论》重复，把它拿进来，就是要进行鉴别的，或者说为进行临床应用，说明其意义。 第1条：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”（三类） “厥阴之为病，消渴”，但是是症状，而不是疾病命名。当然，这种口渴是，由于热病灼伤津液所致，不能用下法，这个，我们《讲义》，从［按语］上也说了，“见于《伤寒论•厥阴篇》，其消渴一证”，它写的证候的“证”，实际是症状，“是厥阴病热盛时的一个症状，与我们本篇要讲的消渴病是两回事，不能混为一谈”，说清楚了。 然后，咱们来看第4条和第5条，在152页： “脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”（三类） 看，又是“消渴”。 第5条：“渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之。” 这个“渴欲饮水”，渴的程度一定得是渴了就想喝，甚至喜冷饮，但是，绝对不是象我们说的，“饮一溲一”的程度，仍然是消渴症状，第5条提到的是水逆证，“五苓散主之”。 然后，第6条：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”（三类） 喝了，渴也不止，但是，这仍然是《伤寒论•太阳篇》，所提到的，热病过程中的症状，而不属消渴病的范畴，所以，［按语］再一次强调，应予以区别。 然后是第13条，157页： “脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”（二类） 又是一个“渴欲饮水”，这是出现于《伤寒论•阳明篇》的，我们曾经讲过，“审因论治”的原则，热邪与水邪互结，“渴者，与猪苓汤”，举例已经说过了，好了，时间的关系，有关症状部分所涉及的条文，我们就不作具体解释了。 下面，来说小便不利这个病名，小便不利的概念，广义说，它是一个病名，是指小便困难，量少或者点滴，短少，但是势缓，是一个慢性过程，尿道不痛为特征的一类疾病，叫做小便不利。实际上，它（狭义讲）也出现什么呢？就是疾病过程中的一个症状，时病也好，杂病也好，都会出现。作为症状的话，不管是外感热病，还是内伤杂病，都可以见到小便不利症状，所以，这个小便不利，在我们本篇里面，讲的应该是疾病的病名，然后，再具体分析它可见什么样的证候，比方湿热为患的小便不利，用蒲灰散治疗，挟瘀的话，用滑石白鱼散治疗，脾肾两虚的，就用茯苓戎盐汤治疗，所以，这里一定也是，辨病与辨证相结合，是一种疾病，而我们平常所见到的，在疾病过程中出现的小便不利，是一个症状。 下面，我再来说淋病，淋病，就是指小便点滴、淋漓涩痛，甚则刺痛为主症的一类疾病。也就是我们通常所说的，有泌尿系的刺激症状，尿急、尿频、尿痛，象血淋、热淋，特别是石淋这一类，泌尿系的结石症，它不仅是有小便淋沥，特别是刺痛，甚至于可以放散到腰、腹，欲出而未尽，有这种感觉。比方我昨天提到的，关于50岁以后，男子出现的前列腺良性增生症，也叫前列腺肥大，不仅是出现了小便的淋沥，欲出未尽，但它不属于淋证，应该属于小便不利证，这个小便不利，它甚至于出现小便不通，那叫“癃闭”，要和小便不利区别一下，轻的话，就是有一种欲出未尽的感觉，小便淋沥，尿有余沥，或者尿等待的感觉，重的话，可以是小便不通，如果这种情况和淋病要区别，同时也要和我们刚才讲的，小便不利症区别开。癃闭，出现的势急，刚才我特别强调了，这个小便不利势缓，就象那天我讲十一篇的时候，它说下焦的情况，淋秘不通的问题，一个是尿血，再一种淋秘不通，就是淋沥涩痛，还有一种情况，就是出现了闭而不通，所以，闭而不通，就象癃闭证，是小便不通证，势急。这是有关的概念，包括需要鉴别的，就是癃闭证和小便不利证要进行鉴别，也是和淋病进行鉴别。淋证，就是我们通常所说的，《中医内科学》提出的，五淋、六淋，包括血淋、石淋、热淋、气淋、劳淋，我们这里，还有的说有膏淋，实际上，本篇在小便不利和淋病的症状上，应该严格区别开来，但是说，小便不利证，我刚才提到的三张方子，有的可以用于热淋，有的就可以用于血淋，还有的，就象茯苓戎盐汤，对于脾肾双亏者需补益的，它也可以用于劳淋或者膏淋，这个到条文分析的时候给大家讲，看我是不是说清楚了，一个是篇名的问题，为什么要根据注家的看法，把它（篇名）加成“小便不利”，主要为和内容相符。 合篇的意义，有三个方面，从症状、病位上，以及方药的互用上将其合为一篇，概念，请大家注意，消渴，有广义、狭义之分，本篇指消渴病而言，关于症状的问题我已经提过了，小便不利，也有广义、狭义之分，小便不利是指小便困难、量少，或点滴短少，但是，这个病势缓和，是有一个过程，尿道不痛为特点的才是小便不利，要和癃闭进行区别，轻则点滴而出，重则闭而不通，但是，它势急，所以，尿潴留，可以有缓的时候，但癃闭阶段，是一个势急的情况。关于狭义小便不利，是包括在时病、杂病过程中，出现的小便不利症状，淋病，小便淋沥涩痛，甚则刺痛，或者表现为，疼痛放射牵引到腰、腹部，那就是砂石淋，有欲出未尽的感觉，这一类特征，就是我们通常所说的尿路刺激性症状，根据表现的不同，中医分为五淋和六淋，这是前言部分。 下面，请大家看原文，看第2条，第2条第一段算三类条文，是用脉象来推论病机的，大家作个一般了解，第二段算二类条文，作为熟悉条文。首先看，第2条原文说： “寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。”（三类） 第二段说： “趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”（二类） 现在讲消渴病的成因，从脉象上来说，［提要］论消渴病的病机，寸口脉，主心、肺，因为它下面要根据趺阳脉来对举，因此，它寸口脉，就不单指两手六脉，是指的寸脉，主心、肺，“浮、迟”，寸口脉浮，标志着阳虚气浮，是胃气不足之象，尺脉主寒，在这里面，它要讲血脉不充，提示的是营气不足，实际上，这个病因，是属于营卫的不足，营卫两虚。那么，病因病机则落实到，营卫两虚，燥热内生，故发生了消渴病，关键在于营卫两虚、燥热内生，是本条要说明的问题，这是第一段。 第二段，它讲到“趺阳脉浮而数”，趺阳脉候脾胃，浮则胃气有余，数则胃热亢盛，这两个方面体现的是什么呢？就是我们所说的“气有余便是火”，所以，水为火迫，偏渗于膀胱，就会出现多尿，小便频数，这个“数”，是原文所说的关于溲数的问题，溲数指小便频数，怎么来的？由于“气有余便是火”，水为火迫，偏渗于膀胱，出现的溲数。数呢，胃热亢盛，火能消谷灼津，消谷耗津的结果，就是大便坚硬，小便频数，当然也有消谷善饥，等于把病机拿出来了，同时，也把它的一个主症体现出来，主症有什么呢？消渴是燥热内生所致，得有多饮症，对于下盛，偏渗膀胱的小便频数，叫溲数，尿得多，在中焦的话，由于胃热消谷，而出现消谷善饥，同时出现津液被伤，浊中之清从小便而出，浊中之浊的话，大便而坚，所以，对于消渴的病名，顾名思义，为什么以“三多一少”为特征，现在，消渴，渴饮无度为多饮；消谷善饥而多食；偏渗膀胱，或者叫做直趋下源而多尿，消耗肌肉而瘦，总体上是由于消灼津液，造成燥热内生，阴虚火旺，因此，“燥热为标，阴虚为本”。到目前，在病机认识上，基本上都体现在，“阴虚为本、燥热为标”的，认识水平上，这是张仲景，在《内经》的基础上的发展，从病名上，我把病因病机概括出来，下面，我再把病因给大家理顺一下，这是《内经》的认识，张仲景这里是怎么认识的，“燥热为标，阴虚为本”，这是消渴，消渴的命名，还是以症状命名，以它渴饮无度这种“多饮”为特征，伴随着多尿、多食，消谷善饥而为多食，或者说直趋下源，偏渗于膀胱而多尿，消耗肌肉为瘦，消灼津液，导致津液被伤，燥热内生，阴虚火旺，因此，阴虚为本，燥热为标，这样的一个病情特点，不管它发生、发展，经历了多么久，它仍然是阴虚为本，现在已经变成了，包括1型、2型糖尿病，它（糖尿病）确实也是，气阴两虚型为多见，最终导致阴阳两虚，现在看，我觉得，消渴病的范围比糖尿病要宽广一些，为什么呢？不仅是指1型、2型糖尿病，特别是2型糖尿病更为常见，因为它允许中药治疗，疗效比较好，而1型糖尿病，为胰岛素依赖型，而且有的年龄偏轻，并发症出现得较早，确实病情比较复杂，再一类，就是属于症状类似糖尿病，但是，是由于内分泌系统的肿瘤，垂体瘤，如脑垂体瘤造成的，多饮、多尿、消瘦，这个需要鉴别。还有一类，根本什么病也不是，就是出现“阴虚为本、燥热为标”，这样一些症状，按照本篇的一些方治治疗，能够取得临床疗效，一会儿我再给大家介绍。 这个开篇，就是把消渴病和消渴症状，进行鉴别了，那么，它提到病因是什么呢？这是一种省文，因为《内经》里面，我现在看见的，有六个篇章，涉及到消渴病的病因，我现在点篇名，一个就是《素问•奇病论》，它当时感觉到这病挺奇怪，很特殊，《奇病论》。《素问•气厥论》、《素问•脉要精微论》、《素问•刺热论》，这是《素问》的四篇，《素问•奇病论》、《素问•气厥论》、《素问•脉要精微论》、《素问•刺热论》、《素问•邪气脏腑病形篇》，还有就是《灵枢•五变篇》，当时的认识水平，已经落实到分出上、中、下三消，上消责之于肺，上消主肺，中消主胃，而且胃和肺是偏燥热的，而下消主肾，所以有的人认为，这肾就是《内经》所指的“消瘅”，有的人认为，这个“消瘅”，它消谷善饥，是中消，但是，作为《内经》的认识，就是这样的，它叫“病消瘅”。现在我要给大家引证的，就是《灵枢•五变篇》，它给提出来，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，这实际上讲出了一个，群体易感的病因，就是易感人群，为什么这个类型的人容易得消渴病，我再说一遍，它提到的就是“人之善病消瘅者”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，叫“消瘅”，是强调燥热的问题，“瘅者，热也”，这是《灵枢•五变篇》提到的。还有一个，就是《灵枢•本脏篇》记载的，同样的话，《灵枢•本脏篇》讲，“五脏脆则善病消瘅”，这是从易感人群的病因上，和体质因素，五脏脆弱，与五脏柔弱相关，“脏腑精质论”，实际上是早期的遗传学认识，也就是说，现在西医也认为，糖尿病的易感人群有遗传的因素，这是一个体质因素，五脏脆，五脏柔弱，还有一个，就是比较早提出来的，关于“食甘美而多肥”，这是在《素问•奇病论》里面，在饮食结构上不合理，多食肥甘的问题，肥，就是膏粱厚味，生热，甘令人生满，饮食上，饮食失宜、失节，结构不合理是一个诱发因素，其中还涉及到情志问题，情志所伤，目前，我们看有一些糖尿病人，的确是当他激怒的时候，或者忧郁的时候，病情进展，症状显著，这在《内经》里面都有所描述，所以，对于我们认识，这个病的病因病机有所帮助，对于充实这个条文内容，比单一从脉象上来论述，可加深理解。我觉得，第2条，尽管从脉象上，它归结为是，“阴虚为本，燥热为标”，但是，主症拿出来了，是“消谷引食”多食，提到了伴有“大便坚”，而“溲数”，结果精微物质从小便排出去了，当然得消瘦，所以，我把关于命名为消渴病所体现的几方面，给大家作了一个简要的介绍。 休息。 下!书网ＷＷＷ.xiＡbook.com 消渴小便不利淋病脉证并治第十三 精讲二 消渴小便不利证治 我们接着来讲消渴病，第2条实际上是讲的“中消”，但是没有出方，现在，讲大家看151页上面，它最后总结的，也等于我把这条文做一个小小的归纳，就是最后几个字，他落实在病因、病机上，叫做“营卫两虚是其发病主因”，营气不足，燥热内生，于是形成消渴，这种消渴，他（仲景）认为，一个是胃气有余，一个是胃热亢盛，胃热气盛，所以，他（病人）出现了消谷善饥，包括多饮，包括多尿，叫做“溲数”，他认为是热盛耗津以后，出现的中消证，因为“中消”，正好有多饮、多食、多尿症，而以消谷善饥为重，所以，他认为是中消证，中消证拿什么方来治？他没有提治法，［按语］里面说，没有提出治法，但是后世以调胃承气汤为主方，程钟龄，《医学心悟》作者，提出：“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，确实有实践意义，我认为，不能把着眼点就落在，消谷善饥就是胃热，胃热就清胃热，不行，必须得滋阴，“阴虚为本，燥热为标”，所以，要滋其肾，养其肾阴，有利于清除阴虚的火热，包括胃热，这是第2条，就讲到这。 下面，我们来看第3条： “男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”（一类） 这是八味肾气丸，在《消渴病》篇的一见，又是“男子”二字冠以条首，和我们讲“男子虚劳”一样，消渴病女人也得，为什么要强调“男子”，这里就是要说和肾为本的关系，和肾阴被耗损的关键。八味肾气丸，方中有桂枝和炮附子，近年来，遵《千金》、《和剂局方》之旨，又有的将桂枝改为肉桂，取其引火归源之功，我刚才说的，阴虚为本，为什么用到肾气丸了？就是阴损及阳的结果，这也能看出来，张仲景，对于大家已经共知的问题，不再赘述，而对于大家容易忽略的，对于（肾阴虚→阴损及阳→肾阳虚），从男子消渴里面，把肾阴虚为本的问题提出来，日久迁延不愈，阴损及阳，肾阳虚证为主症的时候，怎么治，临床表现什么样，“小便反多”，仲景善用“反”字，我前面已经讲了，无数个有“反”字的条文了，凡是这样的字样出现，标志着反其常，那么，就是小便不正常了，出现了“多”，多到什么程度呢？“以饮一斗，小便一斗”，“斗”，是一个量词，但是，又不是真的去拿斗量，就是来说明进和出的量，几乎均衡，𡋾多少尿多少，也可以叫做“饮一溲一”，原文说“以饮一斗，小便一斗”，尿得很多。我曾经让大家注意，肾气丸在《金匮要略》里面是五见，用在五种病症上，但是，因为病机相同，都是肾阳虚所致，因此，可以异病同治，另外那四病，全都出现的是小便不利症，消渴病，就不是小便不利了，但这种症状差异，不是鉴别诊断，或者说，不是辨证施治关键的地方，关键要辨病机，病机相同，证候相同，治法相同。现在要问，为什么“小便反多”，肾气丸也能治，这里怎么解释，我想，还是拿《内经》的说法，来给大家做一个提示，首先来复习一下，《素问•水热穴论》中，关于“肾为胃之关”的问题，“肾者，胃之关也”，原文就是这么一句话。现在，我要用张介宾，在《类经•二十一卷》里，他对这个问题的认识来讲一下，张介宾，在《类经•二十一卷》里面，他对“肾者，胃之关”怎么认识的，他说：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也”，“启”，打开；“闭”，关上；“出”，小便的通利；“入”，这也是，你喝进去的，得排泄出来，得正常，“启闭出入也”，“肾主下焦，开窍于二阴”，肾司二阴嘛，“水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出”，咱们讲的水液代谢环流里面，也能体会出，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，因此，在胃的降浊的问题上，浊中之清就是尿液，它从前阴排出，浊中之浊，就得从大便排出，这是说升清降浊，脾、胃是中焦枢纽，在这个问题上，和水液代谢、和运化水谷的关系，都是这样的，那么，“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭”，这是在讲它，这种“启闭出入”的生理功能，和气化相关，“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调”，所以，肾气壮则身体健康，二便调，问诊要问二便，那也是要了解，整个脏腑的功能情况，“肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁”，把不住门了，“肾气虚则二阴不禁，故曰：肾者，胃之关也”，这是张介宾回答，什么叫做“肾者，胃之关也”，谈了关于“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁”，所以就叫做“肾者，胃之关也”，咱们《中医基础学》里面讲，肾主水，主水液代谢，肾阳虚，膀胱气化不利则小便不利，现在咱们要讲“小便反多”，这“反多”的原因，是它摄水的功能失常了，所以，这里就得解释成，气不摄津，不能化气以摄水，气化的功能失常，象这两天，总强调脾、肾阳虚，用苓桂术甘汤、肾气丸，现在要回想，我讲的甘草干姜汤，治的虚寒肺痿，“上虚不能制下”，“肺中冷”，结果“必遗尿，小便数”，这就是肺阳虚，不是脾阳虚、肾阳虚，具体说，“肺中冷”是肺气虚寒，所以“上虚不能制下故也”，也是说，肺、脾、肾，都是阳气所主，现在是肺出毛病了，“上虚不能制下故也”，肺气痿弱，也同时伴有小便频数，“必遗尿”，那么，“小便反多”，就是水趋下源了。另外，为什么要出现口渴呀？“男子消渴”，可不是只说消渴病，他（病人）还有什么症呢？得有渴饮的问题，也就是“小便反多”，这个“消渴”是指渴饮无度，这又是关于气化功能里面，肾阳衰微，不能蒸腾津液以上润，咱们总说“不能蒸腾化气”，实际就是不能蒸腾津液以上润，所以，口干舌燥，渴饮无度，怎么喝也不行，喝进去一斗，还尿出一斗，消烁津液，所以，必见口渴，渴饮无度，“饮一溲一”，这就是当病机以肾阳虚为主的时候，是由肾阴虚日久愈，阴损及阳所致，那么，这个肾阳虚的情况，临床看是什么样呢？特别是夜尿多，超过5次以上／夜，总起夜，所以，这个“溲数”，要和我刚才说的，一般的淋病区别开来，都叫小便频数。糖尿病的病人，他的尿，第一个特点，甜，里面有尿糖，再一个，尿的外观上你要一看，有沉淀物，和膏淋也得区别，有沉淀物，那也是尿糖造成的，还有一个，就是“饮一溲一”的特点，不仅是尿的多，他总渴，喝的特别多，那你要象，我那天说的，前列腺肥大症的老年人，50岁以上者，他如果就是以尿频、多尿来就诊，你首先得鉴别一下，他到底是不是由于前列腺增生，导致的梗阻现象，小便失常，总是尿，还尿得不尽，需要从前列腺方面做检查鉴别，假设说这个年龄段的患者，既患有糖尿病，又患有前列腺肥大症，这时候，你就得按照咱们说的，“痼疾加以卒病”，当先治其新病，你得区别开来，如果说，前列腺增生症为缓、为轻，你还得把糖尿病，放在主要的位置来治疗，一定得是这样，如果说，糖尿病为轻，而前列腺增生症为重，那么，你就要按照，中、西医结合疗法来处理，所以，这也是临床常见的，特别是50岁以上，这个年龄段的病人，应该注意鉴别诊断，同时，在治法上，是兼治，还是有分先后，作为“男子消渴”，“男子”二字，提示了作为肾阴虚为本的情况下，日久不愈，阴损及阳，表现为肾阳虚的特征，肾阳虚的特征，一个是渴饮无度，由于在肾的气化功能上，它不能摄水，只开不合了，所以“饮一溲一”，“小便反多”，它不能蒸腾化气，所以，不能蒸腾津液以上润，则口渴，渴饮无度，这就是关于肾气丸，用来治疗“男子消渴”的道理，要区分为什么“小便反多”，为什么渴饮无度，都是因为肾的化气摄水的，功能失常了，只开不合，还有一个，就是肾不能蒸腾津液上润，所以，上面口干渴，渴饮无度，下面尿也无度，我觉得这个临床意义是很好的，而且，你如果不学《金匮》的话，不敢用八味肾气丸，为什么呢？《中医内科学》里面反复强调，消渴病的病因是肺、胃、肾的，阴虚，阴虚就得用六味地黄丸，阴虚而火热，就得用知柏地黄丸，现在，要从知、柏的，滋阴降火之功，一下子变成桂、附的壮阳之效，有很多医生，因为不学张仲景的著作，不敢开这张方子，这个特殊表现，就是夜尿多，而且，他（病人）的全身症状，表现为虚寒象，肢冷，畏寒，不仅是尿多，大便或者坚，或者是消化不好，这个，一定是肾阳虚的表现。我觉得，用他这个方子，你不要有顾虑，因为滋养肾阴的药量，是壮阳药量的10倍，一定是“阴中求阳”，是“壮水之主，以制阳光”，功能上，是补肾之虚，是“阴中求阳法”。温复肾阳的话，是“益火之源，以消阴翳”，所以，这是很有道理的。 我想讲我的一个临床体会，施今墨老先生治糖尿病的方，也是人所共知的，我想他将方中桂枝变成肉桂，而且量比较大，他用24克，把肉桂切碎以后，蒸汁兑入，就是你的汤剂，不是和肉桂一起煎，把肉桂单煎，而且煎的时间要短，引火归源，取它辛热之性，他要求煎煮的时间短，而且单用肉桂汁，再加其它药的汤药兑在一起，这就能看出它壮阳、引火归源的作用，是有所控制的，炮附子是18克，少于肉桂的用量，肉桂是24克，炮附子18克，其中，又加了参、茸，关于人参的使用，现在临床上，我们都是根据病人的情况，一个是病情，一个是经济条件来决定用哪种参，最好用西洋参，因为它补不至于生火，不足以致热，西洋参办不到，你应该是用太子参，或者是党参，再就是，这里千万不能用红参，不能说你有钱，我给你开红参，红参用上可就麻烦了，真是在那火上浇油，施今墨老先生，鹿茸粉3克，分两次冲服，鹿茸粉，生茸的话，他说以滋肾为主，但是，他要健脾，用生茸来健脾，鹿茸当然也是壮肾阳的药，用量很小，3克，一次1.5克，冲服，肉桂是汁，兑上，其它药就是，淮山药30克，山萸肉12克，酸涩的药，他配了桑蛸、金樱子、芡实，通过固涩来收敛，就是固精的道理，因为这也是精微物质下趋膀胱，丢失太多，要不他怎么那么消瘦呢？现在用固涩药，用芡实、金樱子、桑蛸，补骨脂、覆盆子，看补肾的药用了多少？而且用了巴戟，健脾的方面，用了白术和炙甘草，所以，他这个方子，比我们说通过滋肾阴以壮肾阳的治法有进步，考虑到滋肾的基础上，加健脾的药，用了白术、炙甘草和参，而且用了参、茸，他这是汤剂的用法，每日一剂，两次分服，他说：“宗仲景之法，壮火补虚，固脱填精”，这就是，对于张仲景特殊举例的，阴捐及阳的临床发挥，我说偏于虚寒，偏于肾阳虚为主的时候，一定是这样，那么，临床的特点，他说：“症见尿频清长”，尿的次数多，而且清长，和前列腺增生的病症，就区别开来了，“朝夕不断”，没有什么早、晚的问题，有的人象尿崩一样，尿液上浮一层脂膏，就是刚才我说的，糖尿病患者尿的特点，但不欲饮食，舌淡而不红，所以，有脾虚证，苔满白，或润或不润，气短音低，大便时溏，四肢厥冷，六脉沉迟，尺部尤甚，说明肾阳虚，以虚寒证为主，这是施今墨老先生的认识。他说：特别是补骨脂配巴戟，能够通命门，暖丹田，不能用丹皮、泽泻，反用了巴戟和补骨脂，方中补骨脂和巴戟的用量很小，在汤药里面，他仅仅用了9克，《本草纲目》还提到，巴戟和补骨脂，在壮筋骨、益元气的作用，所以，为什么去掉丹皮、泽泻，而用巴戟和补骨脂，这是针对虚寒，下元虚损，关于补脾、健脾的药，健脾益气，中气充沛，这里面用的白术、山药、人参，包括鹿茸，脾肾均补，固肾缩尿的药，我已经提到了。 那么，作为祝谌予，他在这个基础上提出来的药对，除尿糖的药，用黄芪配山药，后来又出现了是用地黄加黄芪，关于用生地黄，还是熟地黄，根据当时的病情和体质来决定，这是两个药对，都是降尿糖的一个是黄芪加山药，一个是黄芪加地黄，是降尿糖。降血糖，就用苍术加玄参，这是在祝谌予的，一个经验集里面提到的，关于降糖的问题就到这。 我认为，目前作为肾虚也好，脾虚也好，大家都觉得应该益气，益气包括益脾气、益肾气，益气要养阴，关于气阴两虚的证型问题，一会儿我们要讲白虚加参汤，也是张仲景给的范例，治本的大法，我说阴虚为本，现在，通过我讲施今墨，包括祝谌予的经验，应该用益气养阴法，益气的问题，刚才说参、茸了，那么，这里是，益脾气、益肾气以滋阴，这是一个大法，再一个，就应该说，久虚的话，一定要导致瘀血的问题，“久虚致瘀”，因此，要有活血化瘀法，还有，我们说，久病，瘀血形成了，津液一定也会凝聚，因此，还有痰浊的问题，目前的糖尿病，不管是1型、2型，气阴两虚还是发展到阴阳两虚，根本大法上，还是围绕着我说的这几种，再一个，就是刚才得到的启发，对于防止精微物质的过多流失，一定要把固精收涩的药加进来。 我介绍一个病人，不属糖尿病范畴，但是，病人本身具备，糖尿病样的症状，他是61岁刚刚退休的，一位卫生管理干部，是位西医同志，他自己说，突然出现了口干的症状，口干燥得说话都觉得，不是那么舒服，非常干，饮水多，总想喝水才觉得舒服，夜尿，每夜达6～7次，体重在这一个月这内下降了4公斤，精微物质不是随汗出，就是尿出去了，关键他有，多饮、多尿、大便不爽，干，舌红、苔黄，我们发现他舌的右侧有瘀血点，脉弦的，第一个方，给他用的滋阴清热的方，知柏地黄丸打底儿，是开的汤药，知柏地黄汤中加什么了呢，刚才我说的，一定要滋阴清热，他大便干，不爽，加的是增液汤，用的地黄30克，麦冬、玄参各20克，在东北地区（哈尔滨），用量就是按照5克一钱，因此，用的量较大，因为他舌苔黄，大便干，我用的石膏，就等于方中我用了，白虎汤的核心药物，因为知柏地黄方中有知母，我加生石膏30克，而且先煎，我昨天讲了，石膏是清热而不伤阴，知母，滋阴降火清热，还有凉血的作用，所以，用生石膏30克先煎，然后，加活血化瘀的药物，我第一次用了丹参20克、葛根20克，活血。然后，为了解决他口渴的问题，清胃热，用黄连10克，竹茹15克，花粉20克，花粉，是张仲景教给咱们的，如果想滋生津液、止渴，用葛根、栝蒌根，我现在全用上了，然后，我又想到了，他尿常规里提示，没有尿糖，但是，蛋白总呈弱阳性，缩尿固精，用了桑螵蛸25克，实际上，你临床可以用到30克～1两，我为什么不马上用缩尿药呢？我就想观察，这个治法对他到底合不合适，你若硬用治标的药，他尿少了，但是，最后没解决根本问题，我没法办，所以，缩尿的药，我就用了一个中等量，25克，临床上，你若真想治遗尿的病人，或者是病人的尿特别频，用桑螵蛸30克～1两都可以的。益智仁、五倍子各20克，一般的人都愿用五味子收涩，加山萸肉配合，现在我这方子，五倍子就是为了配合，桑螵蛸来缩尿的，这个方子开了7付，一周以后，他来了，我让他检查血糖，初诊时他没有检查血糖，他说体检的时候，大夫说他血糖没有问题，我说不行，下次来必须查血糖，为什么呢？因为糖尿病的诊断，不是以尿糖为标准，一定是以，空腹血糖升高为依据，血糖化验单带来以后，结果是4.84mmol/l，属正常范围，咱们血糖值上限是6.01mmol/l，6mmol/l以下，5.～mmol/l就很好，他是4.84mmol/l，尿中的蛋白已经没有了，服了5付药，自己觉得夜尿少了，原来6～7次／夜，现在变成是一夜3次，口干减轻，但是，仍然比平时健康时喝得多，我让他重新做检查，我怕给他耽误了，他做的b超，双肾结石，腰、腹部有疼痛，现在看他，原舌质深红，苔黄，现在已经薄了，稍稍有一点，我一想，给他通通结石吧，就在上方的基础上，做了一下加减，加了金钱草1两，威灵仙40克，我上次给大家讲了，关于结石，用威灵仙和金钱草配合的道理，然后，加琥珀5克冲服，一次服用2.5克，它有活血作用，因为男子排结石的时候，它要经过，三个生理性狭窄处，容易引起疼痛，或者是血尿，用琥珀正好解决这个问题，所以，我让他冲服琥珀5克，是两次的量，一次2.5克，把竹茹、黄连去掉，加桃仁和石苇，桃仁，加强下的作用，因为治疗糖尿病，象广州的经验，是《伤寒论》的桃核承气汤，为主方，我现在已经明确了，他（肾结石）病在下，我就给他加15克的桃仁，20克的石苇，石苇也是协助排石，舌的瘀斑有所减轻，但是，仍然存在，这次也是开了7付药，第三诊来的时候，特别的好，他自己都很高兴，饮水少了，口也不渴了，不象原来那样了，基本上能够控制在正常饮水量，夜尿还有1～2次／夜，腰酸疼也减轻了，现在，舌的小瘀点非常轻浅，一点点了，舌红，苔仍然有薄黄，脉弦，这个时候，仍然以知柏地黄汤为底方，然后加花粉20克，丹参、葛根各20克，桃仁15克，琥珀仍然是5克冲服，缩尿的药，用桑蛸25克，益智仁、五倍子原量，7付，效果非常好，他不可思议的是什么呢？他说：“你到底是给我按糖尿病治的，还是按什么治的？”他非要知道，“那你看我血糖、尿糖都正常，我怎么有这症呢？”，我说：“我不管你是不是糖尿病，我首先告诉你”，因为我怕他情志上有什么负担，“根据西医，该检查的都检查到了，它都不承认你是糖尿病，我现在就是辨证施治，‘有是证便用是药，添一证添一药，易一证就易一药’，增减法是这样”，这个病人就看3次门诊，非常的好，症状消失，对我的学生，在理解上影响也很大，就是对消渴病的认识，不要单纯和糖尿病对号。 下面来讲，从肾气丸药物的分析上，一定要考虑，它是“微微生火以生肾气”，是一种补肾气的办法，你不要认为这是去壮肾阳，补火，量用大了肯定有问题，所以，刚才我举例，施今墨老先生的医案，他在肉桂和炮附子的汤剂应用上，有点特色，值得咱们学习。这个，一定是阴阳相济，益阴以摄阳，壮阳而不伤阴，这是阴生阳长的基本理论，来体现用肾气丸的道理，当然，在具体治疗的时候，当肾阳虚证被纠正的时候，还应该求其本，再回到用六味地黄丸，或是用知柏地黄丸，这样交替使用比较合理，而且，无论用知柏地黄丸，还是六味地黄丸，希望不用蜜丸，用它的水丸，就是精制的那种浓缩丸，对糖尿病病人非常合理，不然的话，这蜂蜜也是属甜食一类，另外，这个病人需要滋肾，是慢功夫，缓缓图之，你就就鼓励他长服这个药，这对于他不依赖降糖药，有所帮助，可以逐渐减少西药量，或者是不至于血糖反跳，这是用肾气丸，到底用八味肾气丸，还是是用六味地黄丸，甚至可以用杞菊地黄丸，我现在发现，特别是并发眼目症状的时候，头晕无力，舌质特别红的，用杞菊地黄丸更合理，比六味地黄丸疗效还好，都要选浓缩丸，这是一个。 我们现在强调了，证明这是一个慢性过程，是久病，那么，最后由阴损及阳，要导致阴阳两虚的局面，也要具体分析，到底是一个什么情况，然后随证治之。昨天我也引了《证治汇补》的话，今天，我继续来引用李用粹，在《证治汇补》的“消渴篇”里面，提出久病宜滋肾养脾，所以，施今墨老先生，他肯定对经典著作、历代医家的见解，是深思熟虑，熟谙了，他说“久病宜滋肾养脾，盖五脏之津液，皆本乎肾”，刚才说“蒸腾化气”，蒸腾什么呢？蒸腾津液，肾对脾什么作用？昨天，我特别找注家讲了化饮，用肾气丸，不用苓桂术甘汤，一样得到化饮的作用，这里说“盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润”，这全都说的阳气不足的话，就表现为虚寒象。现在说“肾暖”，你若用温肾的办法，“则气上升而肺润”，“肾冷则气不升而肺枯”，津液不足，“故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴良方也”，关于这肾气丸怎么用，我已经说过了，这就是李用粹对滋肾道理的阐述，“久病宜滋肾养脾，盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴良方也”。 第四，我想说，就是关于益气养阴和活血化瘀，包括收涩固精，它的加减法里面，主要都是针对下焦，阴虚和阳虚区别开来，象常用药，金樱子、覆盆子、山萸肉、五味子、五倍子，这些摄精固涩的药可以用，这也是在《金匮要略浅述》中，湖南的谭日强，他出的方，下焦阴虚的话，用六味地黄丸，主方可以把生脉散，人参、麦冬、五味子用上，所以有的人按气阴两虚辨证，不是用六味地黄丸，或者什么方，而是直接用生脉散打底，不是白虎加参汤，而是生脉散，谭日强是80年代初发表的这本书，六味地黄丸加生脉散，再加猪胰子，这不是不“以脏来补脏”呀？对猪的胰腺这么用，他说疗效好，介绍给大家。 这四个方面，对于糖尿病，包括运用肾气丸法，和常用的治法，我们给做一个介绍，这显然是对，下消提出来的一个治法，现在看出，下消是寒热并见的，寒热错杂了，但是，一定偏于阳虚寒盛的表现，偏于虚寒证。 下面，我们来讲一下第12条的，白虎加参汤证，这条原文就是论气阴两虚，上消的证治，条文讲： “渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”（二类） 在《金匮》里面，这是第二次见白虎加参汤，第一见，是太阳中暍，伤暑以后出现的口干舌燥，那是气阴两虚所致，我特别讲了白虎汤证的四大症，结果它不是脉洪大，而是脉虚，恶寒，所以太阳中暍里面，气阴两虚型，“白虎加参主之”，现在说“渴欲饮水”，这可是渴饮无度，不是热病过程中的，有的说是《伤寒论》移过来的，对热病过程中，出现的口渴引饮属气阴两虚者，白虎加参汤主之，一定得是因为证候相同，再者，病机一定是，同属于气阴两虚。现在，我要讲的是上消，渴饮无度，多饮为主症，当然，他饮得多，尿得也比平时多，现在要强调的是渴饮无度，多饮为主症、为特征的，口干舌燥者，气阴两虚证，是肺、胃、的热盛导致的，说燥热为标，上消燥热为标，也是责之于肺，连及于胃，因此，一定是白虎汤为底方，加人参，西洋参最好，不行你就用太子参，包括刚才讲，玄参配什么能够除血糖呀？苍术这一类药用上，就把这个方给发展了，底方，告诉你了，一定是按照气阴两虚辨证，肺胃热盛，因此，出现了上消的渴饮无度，以多饮为主，当然有多尿，白虎加参汤的功效，依然是清热止渴，生津益气，如果说加人参的道理，就是益气生津的作用，现在我说，坚决不能用红参，而且，甘草要慎用，在动物实验里面说，白虎加参汤，若是没有甘草，好像降糖作用不明显，但是，临床上，我可真用过，那血糖，真给你颜色看了，拿来血糖化验单，就是升上去，所以，那病人自己都知道，“甘草，你可千万慎用”。 还要讲的条文，就是栝蒌瞿麦丸，我现在要讲栝蒌瞿麦丸，因为它是肾气丸的一个变方，现在，在这个辨证施治方面，这两张方子（肾气丸和白虎加参汤），是专为消渴病作的举例，第10条，这个方很有意思，请大家记住，不只要记住肾气丸，现在请你看： “小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”（） “小便不利者”，这是说小便不利的治法。他写的是“若渴”，“若渴”还渴吗？好像渴，那能行吗？这个一定是“苦渴”，他是说他善用“反”字，还善用“苦”字，［校勘］底下小字给你写了，徐镕本，同样是万历年间的刻印的，徐镕他就刻印成是“苦渴”，合理，“其人苦渴”，你千万不要背“若渴”，背诵的时候，“其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之”，这是一个肾气丸的变方，所以，知其常还得达其变，这个怎么变的，请大家注意，他原方在壮阳的基础上，用炮附子一枚，然后，“地八八山山四”里面，有什么呀？有山萸肉三两，保留了祛肾邪的，三个里面保留了一个茯苓，利尿药里面加了瞿麦，利尿药里，瞿麦也是清热而利尿的，那么，茯苓有补利兼优的作用，栝蒌根是花粉，治“苦渴”，生津止渴的，“有水气”是怎么造成的呢？为什么用肾气丸法来解决呢？刚才我们特别复习了，关于“小便反多”影响它蒸腾化气，津液不能上承了，那么，他口干舌燥，现在“苦渴”，渴得很厉害，仍然是气化不利造成的，关于肾的气化功能问题，涉及到“小便不利”和“小便反多”，所以说，肾虚阳不化气，气不摄津（摄水）就失动制约，他（病人）就小便反多，现在，小便不利，就是失开。刚才的“小便反多”是失合，都用肾气丸来治，对小便不利而言，是为了发挥它化气利水的作用，对小便反多，要使它化气而摄水。所以都用肾气丸来治，是因为都属于肾气虚而膀胱气化不利，膀胱气化不利了，失开，就是小便不利。“苦渴”呢，因津不上承所致，作为“小便反多”，是它失合，所以，用肾气丸，是为了化气摄水，让它加强制约的作用，那么，制约的作用，同时也对它津液的蒸腾，能够上润于咽喉，也能改善他口干舌燥的问题，补肾阳一个是，治疗消渴病“下消”，现在又来说治疗小便不利，同用肾气丸法的道理，现在要进行加减，为什么要加减，壮肾阳的药保留着，证明他下寒，肾阳虚，特别强调了渴的程度，非常重，“苦渴”，因此，是上燥，用栝蒌瞿麦丸，若说它是肾气丸的变法，变方，怎么变的？因为辨证的结果属于肾气虚，是肯定的了，不能开了，气化不利了，小便不利了，还有苦渴证，是下寒上燥，因此，保留了炮附子，为炮附子、山药来滋肾，利尿的药用了，茯苓加瞿麦，特别是瞿麦，也有清热利水的作用，因为涉及到苦渴燥热的问题，加瞿麦了，所以，临床上治疗热淋，为什么有八正散，用萹蓄、瞿麦呀？就是为了清其热的问题，为了解决上燥的问题，用了栝蒌根，即花粉，这是他（仲景）的专药，这很重要。 现在，请大家注意它的“方后注”，这是一个成药的丸药，“上五味，末之，炼蜜丸（小丸）梧桐子大，饮阴三丸”，“日三服”，一天三次，“不知”，可以增加到7～8丸，量可以翻倍，从3丸增到7～8丸，那么，以“小便利，腹中温为知”，说明什么呀？除了原文所提到的这两个症以外，证明肾阳虚的结果，腹、腰有寒冷感，寒凉感，得有这样的症状，所以，吃了这样的，温补药和滋润口燥的药，“腹中温”，而且小便“得利”，才是有效的标志，这是栝蒌瞿麦丸证，这也是临床常见的症证，而且，只有学了这个方子，你才知道肾气丸对于下寒而上燥，寒热错杂的这种情况，怎么增减，怎么变化。 “小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”（二类） 下面第11条，这条叙述非常简单，就说小便不利证的三个方，“蒲灰散主之”，“滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”，就得从方测证了，蒲灰散，先说蒲灰是什么药呢？蒲黄，我们讲中药的话，生蒲黄，有活血的作用，而炒蒲黄有止血的作用，所以，失笑散里面，你若想让它活血，就用生蒲黄，你要是想止血，就用炒蒲黄，这是这个方用蒲黄。 现在要说滑石白鱼散，滑石清热利尿而不伤阴，我们已经在前面，学《百合病》的时候，反复讲了滑石的作用，白鱼是什么呢？我想，这个药源可能有困难，咱们比方说，书放久了，不经常清理的话，有小书虫，就象小鱼似的，叫蠹虫，嗑书的小书虫，它这里叫“白鱼”，一会咱们再说它的作用。还有一味药，一定要提出来的，就是血余炭，“发为血之余”，这有止血的作用，所以，这里，你不仅要看到它清热活血，还有止血的作用，这是一张方子。 茯苓戎盐汤，茯苓好说，戎盐是什么呢？大青盐。 休息以后再讲。 下 & 书 & 网ＷＷw.xiＡbook.com 消渴小便不利淋病脉证并治第十三 精讲三小便不利淋病证治 好，同学们，我们上课。 11条原文就提到小便不利，然后说了三张方子，它既然是省文，咱们就得从方测证，首先看蒲灰散的成分，是蒲灰和滑石相伍，刚才我已经讲了，用生蒲黄，是取它凉血化瘀，消肿止痛的作用，滑石，我已经说了，清热利尿而不伤阴，所以，这张方子，如果治小便不利症，作用是化瘀利窍泄热，是以通为主的作用，对于湿热引起的小便不利，这个方，实际上也有治淋病的作用，这个方既治湿热的小便不利，也可以用于热淋。我为什么把它划成，带括号的“热淋”呢？因为我们在讲小便不利，小便不利的概念已经说了，他应不应该伴有尿道疼痛呢？不应该的，它（小便不利）是尿少，是量少，势缓，它（小便）是不利，若是热淋，他得伴有尿道疼痛，因为药物用了滑石，又用了生蒲黄，这样特别是对热淋，有一定的作用。所以，这个方既可以治小便不利，又可以治疗热淋，但不能把小便不利，和热淋的概念混淆了，这是关于书里面讲的。实际上，热淋也好，还是湿热下注的尿道刺激症等，八正散，效果很好，包括地肤子等药的用法，配合进去，疗效不亚于西医的抗菌素，特别是对抗菌素过敏的患者，一定要用这样的方为基础方。 第二个方，讲到的滑石白鱼散，滑石白鱼散由三味药组成，刚才，把小白鱼我说了，它有什么功效呢？消瘀行血的作用，也就是化瘀的作用，乱发是“烧”，就是血余炭，血余炭是属止血药，滑石，清热利尿不伤阴，这就是湿热又挟瘀了，治疗既要行瘀，又要止血，我们通常所用的，化瘀止血药是谁呢？三七最好用，还有就是苎麻根、茜草，化瘀止血的效果好，因此，这个方，就多出来清热、利尿、化瘀之效，应该补出止血的作用，血余炭的止血散瘀利尿作用，要考虑，这个方对于血淋有效，这等于教给你，用血余炭配合白鱼，我们说白鱼没有药，那你用活血化瘀药，同时，又要达到止血作用，那就莫不如用三七冲服。还有，就是象小蓟饮子，对热淋又有血尿，大、小蓟给用上。我觉得，这也应当引起注意的是，比方说用三七，有的时候治血尿效果不好，如果是血多，尿血，肉眼都可见的，请你引导他，注意做一下Ｂ超，对膀胱和肾检查，看有没有增生，或者是肿瘤的情况，有的时候用三七，咱们的愿望是化瘀止血，结果血尿不仅没止，可能血量增加，这有的时候，是膀胱癌、肾癌的，一种临床常见症，不能见血就止血，你也不能说止血无效，不去考虑其它病种，这要引起注意，鉴别诊断。 茯苓戎盐汤，从成分上，说的是脾肾亏虚比较重，茯苓好说了，健脾、益肾、利尿的作用，戎盐，它说是青盐，关于这个，我看了好多书，有点不太好解释，因为咱们中医的理论，叫做“咸入肾”，“以通为补”，所以它认为戎盐，有补肾的作用，作为西医方面的认识，凡是肾病，要求一定要禁盐、要卧床。那么，作为茯苓戎盐汤，利湿清热，健脾益肾，针对脾肾亏虚而治，健脾好说，益肾也好说，因为有白术配茯苓，针对脾肾亏虚，健脾益肾，特别是对健脾，用后天补先天，也有这个道理，唯独就是这个青盐不好理解，这个青盐，它的用量是多少呢？“弹丸大一枚”，那盐量也不少，可供参考吧，因为《讲义》也是照着这个说的，性味咸寒，来治疗尿血、吐血，助肾脏，益精气，就是咱们这个，从中药的记载上，是这么说的，但临床运用的时候，我认为西医的理论，低盐、卧床，减轻肾脏的负担，有利于他（病人）的康复，还是有道理的。关于益脾健肾的方面，也可选用其它药，这作为一个参考就行了，时间的关系，剩下的［按语］的部分，大家自己看，就是它认为是通中兼补的一个方子。 下面来看第7条，讲的是石淋，也可以说是砂石淋的证，没有提出治法，比方说治脾肾亏虚的方，它提到可以用于膏淋和劳淋，就是在治法上有所帮助，从健脾益肾，考虑治疗膏淋和劳淋。砂石淋的证，第7条： “淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”（二类） 把砂石淋的临床典型症状拿出来了，这直接就讲的“淋”，我说是砂淋、石淋的，一种临床表现，“小便如粟状”，请大家看，它讲的是小便排出粟状之物，就是说细小的结石，可以通过尿道排出体外，肉眼可见，这是一种解释，还有，就是《金匮要略悬解》的作者，黄坤载（黄元御的解释），在他的书里面，记载了小便如粟状，还有尿道排尿的时候，一种梗阻感，不那么通畅，所以，砂石淋确实有这样的症状，特别是砂石，经过输尿管生理性狭窄的地方，把病人疼的，就象他（仲景）描述这样的，叫做“小腹弦急，痛引脐中”，放射性疼痛，就是肾绞痛发作，大块的结石，经过输尿管生理性狭窄部位的时候，又可引起尿路梗阻，病人绞痛特别严重，有放射性疼痛，不仅是小腹、少腹拘急不舒，而且腰部，包括结石所通过的地方，下段尿道梗阻的话，病人是很痛苦的，所以，这个症状的描述，非常合理。现在，对于肾结石、胆结石，西医里面讲的很清楚，有的结石，是胆固醇成分的，有的是属于盐类的，所以有的结石非常坚硬，排石的时候也有一定的困难，就唯独咱们中药，有化石、溶石、排石，这一系列的药物，所以，我就请大家注意，这对砂淋，细小的结石，通过药物排石、溶石可以解决。 本条描述的典型症状，我认为非常的符合实际，我给补充的，就是“小便如粟状”，两种解释，一个，细小的结石排出，能够肉眼所见，这是一个解释，再一个，就是尿道有不通畅的感觉，有梗阻的情况，使他（病人）疼痛加剧，伴有“少腹弦急，痛引脐中”。 “趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。” 第8条还是在说，“中消”胃热气盛的情况，［按语］里面说，关于“小便即数”的问题，也是来标志消谷引食，大便坚，而且喝进去马上就尿，尿得快、尿得多，这是“中消”，第8条也是描述证候的，［按语］里面也讲，它这个“小便即数”，要和“小便频数”区别开来，不是那种伴有疼痛的淋证，而是消渴病里面，所伴有的“小便频数”。 “脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。” “渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之。” 剩下的条文，就是涉及到五苓散证，和猪苓汤证了，基本上都讲过了，第4条、第5条，都叫五苓散证，相同的地方，病位都涉及太阳，只不过，第4条是太阳经和腑都涉及，而第5条涉及的是膀胱腑，还涉及到胃，这是在病位上，病因上，要说是兼表证的话，第4条是风寒在表，循经入腑，第5条是风寒离表，循经入腑，伴水邪上逆，在病机上相同，都属于寒水互结，气化受阻，膀胱蓄水，所不同的，第4条是表里同病，第5条是上逆犯胃，在症状表现上，都有小便不利，都有渴欲饮水，但是，第4条有表证，脉浮微热，在里证上，第5条多出来一个“水入则吐”，这是不同点。因此，两个方若比较起来，第4条的证用五苓散，要取它化气利水，通阳，要兼解表，取桂枝化气兼解表的作用。而第5条的汤证，要突出，通阳化气利水、降逆的作用，因为水邪上犯，所以，针对“水入则吐”，得有降逆的作用，这在理解上有这么小小的差异，都叫五苓散证。 第13条猪苓汤证，我认为就是我们已经说过的，它除了，“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”的问题，特别是渴欲饮水，是属于热邪伤阴了，因此，猪苓汤是滋阴清热而利小便，这两张方子所治各有侧重，但只要在砂石淋治疗方面，就是泌尿系结石，不管在哪一段，符合这样的辨证施治情况，都好用，包括阴虚体质的病人，你就用猪苓汤，育阴清热而利小便，如果说，特别是青壮年的病人，你就用桂枝化气兼解表，再加上那些排石的药物，效果可以说立竿见影，有的是湿热下注的表现，我建议可以用三仁汤打底，或者配合双花、连翘，白花蛇舌草，特别是女患，有慢性肾盂肾炎的病人，当她伴有结石，就按照三仁汤打底，或者是加清热利湿的药，加排石药，效果很好，我们学生也跟着我看过，排出来的结石，她病人自己都觉得特别大，梗塞在哪呢？女患，她尿道短，就梗塞在尿道口上，自己最后拿硬器把它碎拿来的，报纸包着，尿出差不多半把的结石，三仁汤加双花、连翘，加排石药，效果就那么好，尿出来结石什么颜色呢，是我第一次看过，原来我看的都是灰色的、白色的，有的是椭圆形的，都已经磨得象卵圆形的了，这个病人，要不她怎么排泄得那么困难，疼痛得厉害，伴有血尿，结石都带刺的，那样不规则的形状，因此，排石上很难，这是一个，第二，我说，“也请他们化验室给辨认一下，到底她这个结石，是什么成分？”颜色偏黄。 有关第十三篇的内容，我讲到这了，要想再多说的话，就是说糖尿病并发症的治疗，中医怎么认识，怎么解释它这个情况，我觉得，比方说末梢神经炎、周围神经损伤，作为糖尿病的并发症，特别末梢神经炎的问题，可以通过《血痹》篇的，黄芪桂枝五物汤，包括根据它发展的方子，加活血化瘀药，使用行畅通，补阳还五汤给你一个启发，用这个方的患者，一定不伴有高血压，可以重用黄芪，甚至加参，用它益气温阳行痹的作用，解决麻和疼的问题，因为它原文说的，“身体不仁，如风痹状”，这就是既麻木又疼痛，若疼起来，这病人也是很可怜的，所以，伴有腰疼的话，可以加补肾的药，这是一个，再一个，咱们学过的，肺痿“从何得之，或从消渴，小便利数”，肺痿，实际上我们说，是肺气痿弱所致，如果并发肺结核，和我们所讲的，糖尿病并发为肺痿这种理解，也可以说是张仲景当时有所认识，只不过他是从肺气痿弱来理解，现在看，并发症里面要说肺结核，实际上是和他的，痈疽、疮疡相关联的，组织上的损伤，如果说心、脑血管的损伤，这是最普遍的，大家也是临床常见的，如冠心病，脑的动脉硬化，甚至于脑出血这些情况，是最常见的并发症，我们怎么解释，就是“中风”和“偏枯”。再有就是雀目，就是白内障，包括视网膜的病变，影响他（病人）的视力，老觉得象有什么飞行物、黑影，那么，这个并发病，还有就是痈疽、疮疡，特别是，你看小腿溃疡，还有的出现脱疽，是很严重的，包括对肾病的问题，糖尿病酮症，肾功能衰竭引起是水肿，我想从这几个并症，从中医病机认识看看，能不能够说明一下，关于并发肺痨的病机，或者是肺痿的，肺气痿弱，就是因患消渴病日久，肺阴亏耗，燥热内生，损伤肺络，这是和咱们讲的肺痿的认识，重亡津液一致，而且他讲的“燥热为标”，在肺，就是这种燥热损伤肺络，肺阴亏耗的结果。 第二，发为雀目，有的表现为耳聋，肝开窍于目，肾开窍于耳，作为消渴病久以后，肝肾阴虚，精血亏耗。精血亏耗，它就不能够上行，来濡养、滋润耳、目，也就是说，精血不能够上承耳、目，以濡养、濡润，因此，他（病人）出现，视物不清，甚至于目盲、耳聋。 第三，发为疮疡和痈疽，这也是临床最应该注意的，消渴之病，耗伤津液，气阴两虚，今天咱们讲的肺合皮毛，所以，在肺的话，是营卫亏虚，营卫虚竭，因此，气阴两虚，燥热内结，造成蕴毒和瘀血搏结成脓，发为痈疡。 第四，“中风”和“偏枯”，包括血痹，我认为，就是日久阴虚阳亢，阳热灼伤津液，炼液成痰，痰阻经络，甚至于痰蒙心窍，如果痹阻影响血行，甚至瘀血阻络，气虚无力推动血行，就形成血痹，局部麻木、疼痛。 第五，关于水肿的问题，特别是久病消渴，阴损及阳的情况，脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，发为水肿，这要紧密结合临床所见。 第六，对于出现的酮症，尿毒症、肾功衰竭的情况，应该中、西医两法配合治疗，我觉得，比单一的治疗方法，效果都好。因为，现在对于降糖的问题，手段很多很多，难，难在并发症的治疗，而我们中医在这方面有所优长，所以，学习本篇和其它的书籍，特别《中医内科学》所介绍的，把它结合起来学习。 下面，我们把十三篇作一下小结： 小结 消渴小便不利淋病脉证并治第十三 ┌概　　念┬广义──疾病名，指以多饮、多食、多尿、消瘦（即 │　　　　│　　　　三多一少症）为特征的一类疾病 │　　　　└狭义──症状名，指热病过程中，口渴引饮的症状 消│分证：上消、中消、下消 │病因病机：五脏柔弱，善病消瘅┐ │　　　　　营卫两虚，气血不足├燥热内生，阴虚火旺（02） │　　　　　过食肥甘，饮食失宜┘ │病变特点：阴虚为本，燥热为标┬肺胃热盛，津气两伤──上消（12） 渴│　　　　　　　　　　　　　　│胃热气盛　　　　　──中消（02、08） │　　　　　　　　　　　　　　└肾阳虚（阴损及阳）──下消（03） │辨证施治┬上消┬临床特征：渴欲饮水，口干舌燥──消烁津液而多饮　　　　　┐ │　　　　│　　│病变脏腑：肺、胃　　　　（12）　　　　　　　　　　　　　│消耗 │　　　　│　　└证　　治：热盛伤津──白虎加人参汤──益气生津，清热止渴│肌肉 病│　　　　│中消┬临床特征：消谷引食，大便必坚，小便即数──消谷善饥而多食│则 │　　　　│　　└病变脏腑：胃　　　　（02、08）　　　　　　　　　　　　　│消瘦 │　　　　│下消┬临床特征：小便反多，以饮一斗，小便一斗──水趋下源即多尿│ │　　　　│　　│病变脏腑：肺、胃、肾（03）　　　　　　　　　　　　　　　│ └　　　　└　　└证　　治：肾阳虚衰──肾气丸──补肾之虚，温养肾阳　　　┘ ┌概　　念：以小便点滴，淋沥涩痛，甚则刺痛 淋│　　　　为主症的一类疾病 │分　　类：砂石淋、血淋、热淋、膏淋、劳淋 病│石淋主症：小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中（07） └禁　　忌：淋家禁汗 ┌概　　念：指小便困难，量少或点滴，短少，势缓，但 小│　　　　　尿道不疼为特征的一类疾病，亦是时 │　　　　　病和杂病中的一个症状 便│辨证施治┬下寒上燥──栝蒌瞿麦丸──化气利水润燥（10） │　　　　│湿热──蒲灰散──化瘀利窍泄热（可治热淋） 不│　　　　│湿热挟瘀──滑石白鱼散──利水消瘀止血（可治血淋） │　　　　│脾肾两虚──茯苓戎盐汤──健脾利湿益肾（可治膏淋、血淋） 利│　　　　│热病小便不利┬膀胱气化不行──五苓