黄疸病脉证并治第十五 精讲四黄疸证治（2）

好，我们上课。 下面要讲的，就是女劳疸的证治。在讲女劳疸证治的第14条之前，我们把昨天第2条所涉及的，女劳疸的脉证再复习一下，请看第2条原文，讲到了“尺脉浮为伤肾”的问题，怎么理解？我昨天已经讲了，是尺脉浮，浮而无力，是肾虚有热，而且是房劳伤肾所致，为什么要“尺脉浮”？这就是从房劳伤肾，导致肾阴虚不能涵阳，是肾阳浮越而生热，所以，这是肾虚热浮的现象，来标志肾虚，当然有的偏阳虚，有的偏阴虚，它（女劳疸）出现的是热浮，就是这种浮脉，那么，一组阴虚内热的证，表现为微汗出，手足中热，薄暮即发，就是一派的虚损证候，“微汗出”，比方说额部的汗出，“手足中热”，就是我们通常说的，阴虚的一种虚热，是五心烦热，因为手心，你比方，劳宫穴在手心，这属于心经还是心包经？心包经，手厥阴心包经，脚心是什么穴？涌泉穴，属足少阴肾经，因此，这就是心肾阴虚，虚热所致，也就是通常我们讲《中医基础学》中，这叫做虚劳病的骨蒸潮热，这个症状实际是这么表述的，傍晚发热，“薄暮即发”，那么，膀胱急的问题，若虚劳里急，腹痛，是小便不利，现在，女劳疸膀胱急，也正是要点明它的湿邪无关，是一种什么情况呢？小便自利，“额上黑，小便自利”，是女劳疸的特征，有别于其它黄疸，额上黑，而小便自利，这也是影响到膀胱气化，但是，这是不能摄水，所以，它不仅是小便自利，小便多，它也不能解决这个病情，额上黑，我们曾经说“色黑为劳”，是肾之本色外露，肾虚而精伤了，发黄以后，更显得这个部位黑黄，比方我们说，有阴虚虚劳的表现，现在又小便自利，是阴损及阳，所以不能固摄，不仅是小便自利，而且，有膀胱急的意思，也是膀胱部位抱急不舒，所以，这个来说明，病因和湿、和热没有关系，而是肾虚有热所致，关于腹胀不胀，这种腹胀，说“腹如水状不治”，这不是水肿，不是由湿邪水盛引起的，因此，是脾肾两败的表现，虚劳之极，脾肾两败，所以，认为“腹如水状不治”。关于女劳疸的正治法，原文没有提出，因为我已经讲到是肾虚，有偏阳虚、偏阴虚的问题，就可以想见，如果偏肾阳虚的话，就是用金匮肾气丸，八味肾气丸治疗，也可以用后世的右归丸，如果偏肾阴虚的话，就是用六味地黄丸，或者是左归丸治疗，这是作为虚劳用方，对属于女劳疸的，由房劳伤肾所致者，也就是说，作为疸病，到后期表现为肾虚的情况，看是属肾阴虚，还是肾阳虚，这是它的正治法。 有关第14条，讲的硝石矾石散证，也叫硝矾散证，它这是一种变证，是女劳疸兼有瘀血和湿热，就是说，作为女劳疸本身，它应该和湿没有关系，所以说“如水状”的话，“腹如水状不治”，正治法就应该是去补肾，根据它偏重于肾阴虚，还是肾阳虚，选方不同，好了，下面我们来讲第14条： “黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。 膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。 其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也， 腹满者难治，用硝矾散主之。”（二类） 咱们现在行文都加分号给隔开了，但是，这个断句里也有不清楚的地方，所以，我想把原文分成4段，来给大家解释，第1段，是从“黄家日晡所发热”，到“此为女劳得之”，第1段是讲女劳疸和其它黄疸的鉴别，第2段从“膀胱急，少腹满”，到“因作黑疸”，这是拿女劳疸的症状和黑疸进行鉴别，第3段，从“其腹胀如水状，大便必黑”一直到“非水也”，这是女劳疸与水胀的鉴别，第4段，女劳疸的预后和它的治法。 现在，我首先来解释第1段，“黄家日晡所发热”，刚才我为什么让大家复习，昨天讲的第2条第2段呢？就因为他（仲景）已经说到了，它（女劳疸）发热有没有时间性？“薄暮即发”，“薄暮”是指傍晚，“日晡所”还是说傍晚，所以，他在重申女劳疸发热，时间上的特征，就是在午后、傍晚开始发热，这属阴虚发热，“而反恶寒”是什么意思呢？阴损及阳，肾虚，阴损及阳，“反恶寒”是偏阳虚的表现，如果说偏阴虚，在这个条文哪里能体现呢？“手足中热”，偏阴虚，（我们说中医基础里面，足跟痛，肾阴虚，现在说足下热，也可以标志，肾阴虚的。所以这里面，关于肾虚，从这个条文里拿出证来，首先解释“反恶寒”，就是阴损及阳，偏阳虚。偏阴虚呢我在这里一起说了，“手足中热”，偏阴虚），这是肾阴虚的表现，这是拿女劳疸和其它黄疸鉴别，就是“发热”，阴虚的表现，“日晡所发热”，“薄暮即发”，“反恶寒”，阴损及阳。 第2段，女劳疸的症状和黑疸的鉴别，“膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸”，昨天讲黑疸的两种转归，第一，是酒疸误下，第二种，就是各种疸病迁延日久不愈，现在就是说，女劳疸拿什么作标志呢？“膀胱急，少腹满”，这都是女劳疸应该有的症状，“身尽黄，额上黑”，这就是它日久不愈，变成了黑疸，黑疸也是“额上黑”，女劳疸也是“额上黑”，它俩有什么区别？“因作黑疸”，女劳疸和黑疸都有“额上黑”的症状，实质的鉴别，应该从黑疸的“目青面黑”，还有黑里透黄之色鉴别，因为它毕竟是，温热的酒疸误下，还兼有瘀血，所以，黑疸它一定得是，“虽黑微黄”的颜色，和它（女劳疸的额上黑）不一样，我们再复习一下第7条看看，是挟有瘀血的情况，黑疸第7条，它讲的是湿热挟瘀，“目青面黑”，“虽黑微黄”，这都是一种挟瘀的征象，来强调黑疸不是仅额上黑，它整个是黑里透黄，得有原来湿热发黄的特点含在其中，另外，“心中懊憹”，变成了“心中如噉蒜虀状”，一种灼热感蕴结在心中或者心下，“大便正黑”，比方说，女劳疸也有大便黑的问题，“大便必黑”，黑疸也有“大便正黑”，现在它强调，（1），女劳疸因为兼有肾虚，它有“时溏”的问题，（2），如果黑疸“大便正黑”，是挟有瘀血，而且有湿热，它可能是软便，而这个（女劳疸）是溏便。 第3段就是女劳疸和水胀的鉴别，“其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病”。刚才我已经讲了，同样是“大便必黑”，它（女劳疸出现）溏便，脾肾两败的时候，“腹胀如水状”，预后不良，如果单独的水胀，它没有瘀血的便溏，就是没有黑便，所以，“少腹满”，再加上“大便必黑，时溏”，这一定是来说明女劳疸是瘀血着于内，着于腹部的征象，这是女劳疸的变证了，已经从肾虚发展成，兼挟瘀血、湿热了，这是从第３段体现的，第2段、第3段合起来，说它是女劳疸的变证，有三个症状，第一，少腹满，第二，大便必黑，第三，时溏，这是女劳疸兼有瘀血内着的征象，是女劳疸的变证，也就是说，这种瘀热伤及了肠胃的血络，形成了瘀血，若从大便排出，就表现为黑色，而且是溏便，关于“腹胀如水状”，实际上不是水肿，和水肿没有关系，是脾肾两败的标志，所以，其预后不良，不治。 下面，我想给大家解释，第4段女劳疸的预后，为什么说“腹满者难治”？这在写法上是出现了倒装的文法，应该在哪接“硝石矾石散”呢？应该是在“非水也”后面，“此女劳之病，非水也，硝石矾石散主之”，然后，讲女劳疸的预后，如果腹满者，难治，这就是把全文，用4个段落进行解释，看看我是不是讲清楚了，硝石矾石散，一定是女劳疸变证，变到什么程度了呢？有瘀血、有湿热兼挟，就不能用补肾的办法了，你得祛除瘀血和湿热，选了两味药，硝石和矾石，刚才我讲大黄硝石汤的时候，曾经说了用承气汤之半，硝、黄，那硝石是芒硝，现在，在这一篇加上本方，共两次用矾石，在《金匮》一书里面，四见矾石，（1），硝石矾石散用白矾了；（2），侯氏黑散用白矾了；（3），治“脚气冲心”的矾石汤，用白矾了；（4），就是《妇人杂病》篇，里面的矾石丸，止白带，现在，首先说硝石，硝石在记载里面就说火硝，我们《讲义》现在也说就是指火硝，火硝，你若查书的话，都写它性味是苦、咸，功效为消坚散结，我们说，芒硝性味是咸、寒，功效是软坚散结，它这是火硝，苦、咸，消坚散结，都是入血分，入血分可以泄满，《中国医学大词典》在2159页上说，火硝的成分，是含硫酸钠，但是，咱们的《简明中医词典》，728页说，它含有硝酸钾，这个，我没有具体考证，它为什么是完全两种不同成分？请大家注意，《中国医学大词典》在2159页，说火硝含有硫酸钠，《简明中医词典》第728页，说它含硝酸钾，最后我查《本草纲目》，《本草纲目》说，“火硝即是芒硝的表层”，芒硝在我们的《中药学》的，《讲义》上，说它含有硫酸钠，因此我说，承气汤里面硝、黄配伍，正好能够佐制大黄酸的继发性便秘，靠什么呢？靠硫酸钠来增加肠间的水液，机械性的扩张肠管，使它增强蠕动，因此，泻下作用很明显，《本草纲目》它说，火硝就是芒硝的表层，它含有硫酸钠成分。因此我认为，《中国医学大词典》和《本草纲目》，说得一致，应该把它说成火硝，药局提供的仍然是芒硝，我们觉得，在这里面用火硝也好，用芒硝也好，不仅是用咸寒软坚，通下的药，而且要让它入血分，化瘀，同时又要泄满，这就是在作用力上，好像是泻下作用，但是，也是取它消坚散结，入血分消瘀的作用，同时要泄满。关于矾石的问题，矾石，通常我们说有白矾的皂矾两种，白矾如果烧了，使用的时候叫明矾，比方说我们在皮肤科，或者是妇科里面，为了燥湿，为了止痒，取它的收敛作用，那是煅烧以后用，把它的水分全去掉，叫做“枯矾”，这是关于白矾，烧一下，含有一定的水，叫做明矾，如果把它的水全去掉，就叫“枯矾”，皂矾，本方用的是“皂矾”，也叫“绿矾”，还叫“青矾”，这是从颜色上，有白、有青两种，皂矾也是“绿矾”，就是取它的什么作用呢？能够帮助入气分，化湿利水，所以，一个入血分的药，消瘀、除热、泄满，而皂矾入气分，化湿利水，两药全起来，为了保护胃气，他用大麦粥来和服。 请大家看这个方的组成，特别说了硝石，矾石要烧一下，1：1，然后，“上二味为散，以大麦粥和服方寸匕”，一天三次，现在的用法，把它做成丸药，就是用大麦汁来熬，成粥状，给它做成小丸，做成五味子大小的就行，象有的加上一些驱虫类的药，治疗脑囊虫病，就是硝石矾石散方加驱虫药，治脑囊虫病，这个方现在疗效不错，所以，硝石矾石散，即入气分，又入血分，既能化湿，又能消瘀，作用是非常好的，我觉得，做成丸药，而且，仍然取大麦粥的作用，就是来和中调胃，兼顾了，特别是“方后注”中讲到，吃这个药以后，是散剂、成药，一日三次，病随大小便去，“小便正黄，大便正黑，是候也”，什么意思？就是服了这药以后得效的表现，也证明它瘀血也好，湿热也好，随二便而出，这临床也可以说是调服以后，攻邪而不伤正。石药，就是介壳类，或者是矿石类的药物，应用上，的确是应该注意，比方说，我们前面讲过桂枝加龙牡汤，剂型上，有的做成冲剂，做成颗粒，它就容易消化吸收，我们说对（胃及十二指肠球部），溃疡病人，愿意用瓦楞子（等制酸止痛药），是介壳类的药，如煅龙骨、煅牡蛎，或者是乌贼骨，本来是好心好意，为了制酸的，但是，你如果将其方在汤药里面，煮水喝，那行，甚至有的病人，即使你将汤药过滤得很清，用瓦楞子他都感觉到胃不舒服，所以，我觉得这个方子，他考虑得比较周全，一定得用大麦粥的汁和服，为了保护胃气，现在做成了大麦粥的糊糊，再做成小丸药，仍然是取它减少对胃的刺激作用，所以，矿石类的药物，怎么在赋型剂上考虑，我觉得，仲景也给作出示范了。 关于这个方子的应用，就比方刚才我讲，到底这矾石（火硝）怎么用，实际上，是张锡纯在《医学衷中参西录》中，提出的一些看法，把它做成丸剂，也是张锡纯的经验，比方说，有的人用这个方子，来治疗胆石症导致的黄疸。刚才我讲了，茵陈五苓散进行加味以后，对于胆道结石，特别是泥沙样的结石，疗效非常的明显，这个方子（硝石矾石散）如果再加上，也是很可以的，就是说对胆石症有效。现在临床实践证明，中药的排石作用，对泌尿系结石，小于0.7cm的，效果非常显著，结石的大小和结石的性质有关系，和形状也有关系，比方说胆道结石，刚才我特别侧重讲的，是泥沙样结石，特别是胆道的，或者是胆总管的，胆囊内的泥沙样的结石，通过药物促进排出，如果是肝内胆管的结石，不管大小，有难度，不容易排，这就是根据临床情况，当他（病人）疼痛剧烈的时候，还应该对症治疗，不要急于排石，因为它容易引起疼痛剧烈，所以，一般还是在缓解期的时候，去治其本，再排石，这几张方子都有启发意义，关于女劳疸的问题就讲到这。现在临床感觉，昨天我已经讲过了，相对于疾病发展到中后期的，一种表现，是女劳疸，倒不一定要追究，非得是房劳伤肾所致。 今天分4个段落来讲这个条文，大家也可以看出来了，腹水的话，脾肾两败的时候，这个病难治了，也证明它是中晚期了，下面再讲，就是一些兼症的情况，比方说第16条，黄疸兼表证的问题： “诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”（二类） “诸病黄家，但利其小便”，我们昨天已经说了，因为“然黄家所得，从湿得之”，给湿邪以出路，刚才我们所讲的一些方子，有的涉及了，比方说女劳疸，若兼瘀血，得有消瘀的药，不单纯利小便。“假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”到底是什么样的表证？如果从桂枝汤来讲，《伤寒论》里面提到，“酒客”，禁忌桂枝汤，为什么呢？因为酒客是属于湿热偏盛，禁用桂枝汤，那也等于告诉你，桂枝汤不能用于湿热黄疸，这个表虚到底是什么样的表虚？什么样的黄疸呢？若是桂枝汤打底的方，它就应当首先讲，寒湿发黄更为合理，再么就是湿重于热证，但是，是表虚发黄，才能用桂枝加黄芪汤，这是从方测证，它是用桂枝汤解表，为什么还要加黄芪？从黄芪的作用上来看，是要扶正的，或者说助气托邪，不是益气固表，有的说，他有汗出，你现在是不用利小便，而用汗解，但桂枝汤发汗是轻微的，而且是要通过它来调和营卫的，关键是桂枝汤的调和营卫作用，那么黄芪，在我们的《讲义》上就强调，它是助气托邪的作用，因此我说，从方测证，它一定得是兼有表虚证，而不能兼表实证，表实无汗，可不可以用这个方呢？坚决不能用，用《伤寒论》的，麻黄连翘赤小豆汤，所以，兼表证，是表实证，还是表虚证，是湿热发黄，还是寒湿发黄，现在说清楚了，最适应于寒湿发黄的表虚证，通过桂枝加黄芪汤，即调和营卫，又要助气托邪，这个比较简单，在黄疸兼有表证的情况下，一定是寒湿发黄表虚，和我昨天讲“黄汗”，桂枝加黄芪汤证的意义不同，同样也是调和营卫，那个侧重在解决阳郁的问题，要解决除湿的问题，所以，这也属于“异病同治”的原则。 下面就是21条，它讲的是柴胡汤证，要说柴胡汤，是用小柴胡汤好，还是用大柴胡汤好？这里仲景留有余地，商量着办，根据临床辨证所见来决定： “诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡杨。”（） 说“诸黄”，是各类黄疸，“腹痛而呕者，宜柴胡汤”，我说各类黄疸，它也应该有个局限，从柴胡汤来说，它毕竟是和解少阳，有清热的功效，因此，还得偏于湿热发黄更为合理，寒湿发黄不能用这个方，昨天我已经讲了，寒湿发黄一定“于寒湿之中求之”，茵陈术附汤、茵陈理中汤那一类，这个“诸黄”，还是从阳黄，湿热发黄来说，“腹痛而呕者”，这就是少阳证里面所兼有的，包括我们《伤寒论》里面，讲的往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干，目眩，这里面强调了“腹痛而呕”，是邪在少阳的，应该和解少阳，肯定在小柴胡汤证，所以，要和《伤寒论》结合起来学习，小柴胡汤证还说，“但见一证便是”，这里面强调黄疸前提，得先是发黄了，患了黄疸，然后才见“腹痛而呕”，这种情况用小柴胡汤，什么情况用大柴胡汤呢？如果有大便秘结，我们所说少阳、阳明合病的时候，热盛里实，在我们讲第十篇《腹满病》的时候，叫做“按之心下满痛者”，还是偏于实证、热证，腹满而呕，大便秘结，这就是里热，叫做热盛里实，不用大黄硝石汤，用大柴胡汤，这意义不一样，这是黄疸兼有少阳、阳明的情况，和刚才我说的，急重的黄疸是不是不一样？都是湿热黄疸，但那个为急重，而这个是兼症，需消除兼证，兼证除掉了，马上还得根据黄疸的情况，辨证施治。因此，治疗黄疸、治疗肝病，为什么以小柴胡汤，作为基础方，这也是临床常见的原因，我觉得，等于在《伤寒论》的基础上，《金匮》又把它重申一下，而且要教你根据临证的情况定，是用小柴胡汤，还是用大柴胡汤，但是，一定要中病即止。 又讲了一个变证，黄疸误治成哕，20条叫做： “黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之”（二类） 这是讲了一个什么情况呢？比方，“小便色不变”，那就证明尿色黄不黄赤啊，象不象皂角汁啊？肯定不是，所以，它这里面，首先强调，小便在颜色上接近正常，“小便色不变，欲自利”，这个“欲自利”是大便的情况，因此，这就是脾胃虚寒造成的，这也等于把发黄的问题，限定在寒湿发黄，和我前面讲的小柴胡汤证就不一样了，这是寒湿发黄，才是“小便色不变”，而且大便“欲自利”，还“腹满”，并且兼有喘证，这都是一种虚寒的情况，这种腹满应该按照虚寒腹满，表现为喜温喜按，按之不痛，腹部比较软，这是寒湿发黄和湿热发黄，明显不一样的地方，喘的问题，我觉得，它绝对不是象我们讲的肺系，那种咳喘不得卧的程度，一定是一种少气无力的表现，虚寒象嘛，它也应当兼有四肢欠温等症，如果把湿热黄疸和寒湿黄疸的鉴别点，搞清的话，我认为好像不难鉴别，但是，临床复杂，就复杂在什么地方呢？有时候阳黄、阴黄两者难以鉴别，特别是湿重于热型的阳黄，也表现为，一种就是寒湿象，和我们讲的阴黄之间，有时候从黄色上不好鉴别，现在我理解，完全靠是鲜明如橘子色，还是色晦暗，拿这个作为辨证的唯一要点，是不够的，我觉得，张仲景在本篇里，一个非常有启发意义的，辨证的重要意义，在于你应该辨类型，比方湿热发黄证里面，你得辨是湿重呢？还是热重，还是湿热两重？这很重要，这等于说不要看表象，要看全身的体征，我们从理论上看原文，也能很清楚，这是寒湿发黄，而不是湿热发黄，我这么讲，是不是大家也能感觉出很清楚？在临床上，一定要把湿热发黄里，湿重于热型那种黄色，和阴黄的黄色晦暗区别开来，更重要的，我说辨类型，要结合全身的体征、临床表现，综合起来看，现在，我们从这原文一看，这是寒湿发黄，毫无疑问，因为一派的虚寒象，小便清长，大便自利，此外，我说还可以兼有手足欠温，包括腹满喜按，腹软，“喘”，是一种少气无力的表现，这时候，你如果在处方的时候，没有搞清，结果下茵陈蒿汤，或者茵陈五苓散，这叫误治，就出现了“哕”，为什么会出现“哕”呢？苦寒伤胃，本来它就是一个脾胃虚寒证，你再用苦寒药，犯“虚虚之戒”了，伤了胃气，所以胃气上逆，说苦寒之剂，伤及中阳，胃气失和，变成了哕证，是胃气上逆的一种表现，而且是一种虚证表现。 我临床看，有的不是因为误治所致，疾病本身有此症，误治所致的我也看过，比方说，有一个人是外出，去海边的城市吃海鲜，是生吃的多了，还是那海鲜本身就没搞干净，引起戊肝，戊肝是吃进去的，它好在哪呢？和甲肝一样，治好了就好了，没有变成慢肝（慢性肝炎）的可能，但是，戊肝，现在咱们在诊断上，一定要配合西医的实验室检查，这个病人就是属湿热发黄型，偏于湿盛，所以，在辨证上，就搞不清楚是阴黄，还是湿盛的阳黄，医生就下茵陈蒿汤为主方，结果这个病人就哕，实际上，应该用茵陈五苓散，其中栀子少用，或者把大黄去掉，这等于我现在又讲一个，茵陈蒿汤，或者是茵陈五苓散，在热象不清，或者不重的时候，大黄和栀子减量，或者不用，就是给他用上黄柏了，用这一类药，甚至可以用黄芩，少量更合理，如果说寒湿发黄，那绝对不能用，应该用茵陈术附汤，象我刚才说的那位病人，他就按照“哕者”，用小半夏汤，为什么用小半夏汤呢？生姜、半夏，正好能够温胃，又能够降逆止呕，止哕，现在，没达到呕吐的程度，“欲呕”，“哕”，胃气上逆所致，因此用小半夏汤，现在请大家注意，吃螃蟹的话，为什么一定要给你送上姜末和醋，我昨天还讲米醋的作用，可不可以理解，生姜温胃，醋也是温性，它能够祛寒湿，所以，食疗的配伍上也是很讲究的，我们要记住小半夏汤，得什么情况下才能用呢？误治是一个因素，假设说，黄疸出现胃气上逆，是属于寒湿型的，小半夏汤可以当作药对加进去，这一定是限制在，寒湿胃气上逆的哕证，所以我觉得，张仲景这个黄疸篇写得真全面，不仅把黄疸病类型分清，而且湿热发黄偏重为常见，到现在也是这样，湿热发黄，确实比寒湿发黄多见，在这里，我又强调在中医临床上，湿热两盛型多见，再就是湿重于热型比较多见，而且，湿重于热型者退黄，需要一段时间，这都讲得很清楚，再一个，就是注意它的兼症，黄疸的兼症，在治疗上很麻烦，所以，他（仲景）不厌其烦的，讲了这么多，都给一一举例。 最后我们要讲虚黄，虚黄也叫“萎黄”，我曾经在《绪言》里面，讲到文法的问题，借宾定主法，张仲景在这一篇里面，实际上以此借宾定主，因为这一篇章里，一共22条原文，最后讲萎黄，就是拿萎黄和黄疸进行比较，来强调黄疸病一定得，是以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，它的发病，有湿热发黄、寒湿发黄两种，又根据病因的不同，分为谷疸、酒疸、女劳疸，这又是源于《内经》理论，发展而来，现在我们来说，虚黄怎么讲，22条： “男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”（二类） “男子黄”，这就证明，还是用“男子”来代替，来代表虚劳之义，虚黄如果和其它黄疸的区别，首先说，这种黄，即不是橘子色那么鲜明的黄，又不是晦暗的烟熏的黄，和湿热发黄、寒湿发黄，没有关系，这个黄是萎黄，也是属于一种“脾之色外露”，它不象黄疸，必见小便不利，当然女劳疸除外，现在讲，小便自利，又见于虚黄，所以，是脾胃中焦虚寒，气血不足，化源不足，肌肤失荣，那表现的是萎黄之色，“脾之色外露”，当然，它应该兼有中焦脾胃虚寒的，一些兼症，象刚才我们说到，凡是虚寒证，一定得有身倦，乏力，纳呆，少气，腹痛，或者腹满，它比较软，喜按的，大便溏泄，这是萎黄，萎黄的话，身黄是这个特点，关键辨出，一个是小便自利，再一个是目不黄，一定是目不黄，与黄疸的鉴别要点，黄疸一定得是，目黄、身黄、小便黄，而这个（虚劳萎黄的）黄是萎黄，目不黄，小便自利，所以，用虚劳小建中汤，小建中汤的作用，就是我们已经反复讲过的，补脾建中，以滋化源，化源充足了，气血充足，气血充足，正气来复，正气旺盛，疾病就康复嘛，所以，这正好和第一篇，第1条相符，叫做“脾旺不受邪”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我讲原文的本义，是拿萎黄和黄疸进行鉴别，强调黄疸是一个什么样的疾病，这是借宾定主。实际上，我们临床看，在黄疸恢复期的阶段，一类的黄疸残留，就是胆红素已经降得差不多了，却没有完全恢复，这时候，用虚劳小建中汤，通过温补，建立中气的办法，促进他（病人）康复，这是一类。第二，就是黄疸恢复期的时候，脾胃消化功能比较虚弱，用小建中汤为基础方，增加他的食欲，调整他的脾胃功能，所以，这又是一个从调补之义，对肝病，黄疸病，是一个不可缺少的治法，这是22条，讲了萎黄的兼症。 实际上，我们《讲义》上还有17条，对萎黄属于燥结发黄，兼有瘀血者，提出的猪膏发煎，请大家看第17条原文，六版《金匮讲义》，把这个条文取消了，就讲了萎黄小建中汤，17条说： “诸黄，猪膏发煎主之。”（三类） 又写一个“诸黄”，这需要从方测证，既然属于萎黄，它就是萎黄范围里的，猪膏发煎怎么用呢？一个，就是我们所说的猪油，猪油就是猪膏，把肥肉㸆了以后，不就变成猪油了吗？然后用乱发，象鸡子大的乱怪三团，放到锅里，一起用油煎，实际上，发就熔解到猪油里了，这里不是取它血余炭的作用，但是取它入血分消瘀之力，猪膏，咱们说若大便燥结不通，主张喝生豆油，或喝香油，那不也是靠油脂类来润肠通便吗？猪膏的作用，我认为也是这样的，就是一种润肠通便的作用，所以，大便燥结了，要润肠，当然是因为他伴有少腹的急满，这是一个救急的办法，快速的，在家里用很简单，用油，把头发剪下来一块，放到锅里一煎，让头发与猪油熔在一起了，这两味药合起来什么作用呢？乱发，能够消瘀结，也能够通大便，特别是猪油，能够利血脉，解风热，润燥结，所以我说，这就是一个润燥、润肠，消瘀、通便的办法，对于萎黄提出这样的治法，《讲义》上也说，［按语］上，本条所谓“诸黄”，应该活着，因为本方不能治一切黄疸，更不可以用于湿热黄疸，这实际上就是治标，所以，不能用于湿热黄疸。 整个22条原文，讲完了，下面，我把全篇进行一下小结，之后我再讲一些我临床的想法，提供给大家参考： 小结 黄疸病脉证并治第十五 ┌概　　念：以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病 │分　　类：谷疸、酒疸、女劳疸（黑疸、黄疸） │湿热黄疸的病因病机：外感时邪　　　┐风邪化热，湿热之邪郁闭　　（01） 黄│　　　　　　　　　　饮食失节、不洁┘于脾，陷于血分──瘀热以行 │　　┌谷疸┬病因病机：因饮食失节、不洁，湿热或寒湿内阻中焦，郁蒸所致 │　　│　　│主　　症：食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄（02） │各种│　　└　　　　　或　食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟（03） 疸│　　│酒疸┬病因病机：因嗜酒伤中，湿热内蕴，清浊升降失常所致（2、4、5、6、15） │黄疸│　　└主　　症：心中懊憹而热或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，脉浮或沉弦 │　　│女劳疸┬病因病机：因房劳伤肾，致肾虚有热　　　　（2） │临床│　　　│主　　症：身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利， 病│　　│　　　└　　　　　腹如水状不治，尺脉浮 │特征│黑疸┬病因病机：因酒疸误下或各种黄疸迁延日久不愈， │　　│　　│主　　症：目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑， │　　└　　└　　　　　皮肤爪之不仁，其脉浮弱　　（07） │鉴别┬湿热┬主　　症：渴欲饮水（不喜热饮），腹满硬，？？？？？？？偏实热 │　　│黄疸│　　　　　小便不利，大便多燥结，脉弦数有力或沉弦 │　　│　　│　　　　　（色如橘色，鲜明，属阳黄） │　　│　　│病因病机：脾湿胃热，瘀热以行 │　　│　　└治　　则：清泄湿热以退黄 │　　├寒湿┬主　　症：喜热饮或不渴，腹满（不硬？？，属虚寒），舌、（身） │　　│黄疸│　　　　　萎黄，躁而不得睡，小便难，大便多溏，脉沉 │　　│　　│　　　　　迟（无力），（色如烟熏，晦暗，属阴黄） │　　│　　│病因病机：素体脾胃虚寒，或寒湿伤阳→湿从寒化 │　　└　　└治　　则：湿中散寒除湿退黄（03、10） │病　　因：然黄家所得，从湿得之　　　　（08） │治　　则┬诸病黄家，但利其小便　　　　（16） │　　　　│热在里，当下之　　　　　　　（08） │　　　　└酒黄疸者，……其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。（05） │辨证施治┬湿热两盛型之谷疸──茵陈蒿汤──清利湿热退黄（长于泄热）（13） │　　　　│湿重于热型之黄疸──茵陈五苓散──利湿（清热）退黄（长于利湿）（18） │　　　　│热重于湿型之酒疸──栀子大黄汤──泄热清心除烦（重在除烦）（15） │　　　　│热盛里实型之黄疸──大黄硝石汤──通腑泄热退黄（重在攻下瘀热）（19） │　　　　│寒湿发黄兼表虚──桂枝加黄芪汤──调和营卫，助气托邪（16） │　　　　│女劳疸兼──硝石矾石散──消瘀化湿（14） │　　　　│黄疸误治变证：变哕──小半夏汤──温胃化饮，降逆止哕（20） │　　　　│　　　　　　　腹痛而呕──柴胡汤──和解少阳（21） │外治：瓜蒂散搐鼻［？？］ └预后：（11、12） 萎黄┌虚劳萎黄──小建中汤──补脾建中，以资化源（22） └胃肠燥结兼瘀血──猪膏发煎──润肠消瘀（17） 请同学们看《黄疸病》篇的小结，概念，以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，从中、西医的认识上，从古至今，都是这么样公认。分类，本篇有特色，是在《内经》理论基础上，把它分为三疸，叫做谷疸、酒疸、女劳疸，但是，内容上涉及到了，黑疸和狭义黄疸。那么，这《黄疸病》篇名指的，广义黄疸，这个篇中的黄疸，就是涉及狭义黄疸了。湿热黄疸的病因病机，外感时邪，饮食失节、不洁。风邪化热，湿热之邪郁闭于脾，特别是陷于血分，瘀热以行。第1条说的是黄疸的病因、病机，实际上是湿热黄疸的病因病机，这一定要明确。 各种黄疸的临床特征，谷疸，病因病机，因饮食失节、不洁，湿热或寒湿内阻中焦，郁蒸所致。主症上，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄，是第2条；第3条，寒湿谷疸，症见食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟。我觉得，作为谷疸的辨证要点，至少要记住食谷即眩，小便不通，身体尽黄，黄色鲜明，那么作为寒湿的谷疸呢，就是要记住食即为满，小便必难，脉迟，脉迟是辨证要点。 酒疸，病因病机，因嗜酒伤中，湿热内蕴，清浊升降失常所致，我今天把所有有关酒疸的内容，给大家综合了，主症是心中懊憹而热，或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，脉浮或沉弦，这是给治法以提示，作为酒疸，是湿热发黄，没有寒湿发黄，所以，它这个脉一定是偏于热盛的。 女劳疸，病因病机，因房劳伤肾，致肾虚有热，这个“热”，是阴损及阳以后的一种阳浮，主症，身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，腹如水状不治，尺脉浮。这一定以“额上黑，小便自利，尺脉浮”为辨证特点。 黑疸，病因病机，病因上，两种，一种是酒疸误下所致，一种是各种黄疸，迁延日久不愈所致。主症上，目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱。 湿热黄疸里面，主症是渴欲饮水，不喜热饮，腹满，这是偏于实热的特点，不说了，小便不利，大便多燥结，脉弦数有力或沉弦，在颜色上一定有橘色，鲜明，属阳黄性质。病因病机，脾湿胃热，瘀热以行，治则，清泄湿热以退黄。这是根据第9条和第3条，给大家综合的湿热发黄，到后世，把它归类为阳黄的基础。 寒湿黄疸，主症，喜热饮或不渴，腹满，具备虚寒腹满的特征，舌、（身）萎黄，躁而不得睡，小便难，大便多溏，脉沉迟无力，在颜色上如烟熏，晦暗，属阴黄。病因病机，这是素体的脾胃虚寒，或寒湿伤阳，湿从寒化，为什么有的人患湿热黄疸，有人患寒湿黄疸，体质因素不同，当然，这个体质的决定，比方说偏阳盛的人，他就容易热化，湿从热化。湿从寒化，是因为体质上为虚寒体质，或者是因为其它原因，造成的伤及脾阳，伤及中阳了，就容易湿从寒化，所以，这个地方讲，病因病机，为素体脾胃虚寒，或寒湿伤阳，湿从寒化，而湿中散寒，除湿退黄，是它的治疗原则。这是我们把第10条和第3条综合，给大家归纳的。 黄疸病的病因和治则，这是从第8条说，“然黄家所得，从湿得之”，因此，治则，16条：“诸病黄家，但利其小便”，8条：“热在里，当下之”，5条对酒黄疸，根据脉象，分有吐法和下法，这都给具体解释了，也等于说，利小便是它的正治，但是，也不是唯一的治法，需要辨证施治。 在辨证施治里面，我说，它侧重于分类，侧重于对兼症的鉴别。湿热两盛型的谷疸，用茵陈蒿汤，清利湿热退黄，长于泄热。湿重于热型的黄疸，用茵陈五苓散，利湿清热退黄，长于利湿。热重于湿型的酒疸，用栀子大黄汤，泄热清心除烦，重在除烦。热盛里实型的黄疸，用大黄硝石汤，通腑泄热退黄，重在攻下瘀热。这四方证的比较，我用了一个表格给大家归纳了，现在我说，不要去拘泥，是谷疸，还是酒疸，还是黄疸，只要在类型上搞清楚，是热盛型，还是湿盛型，还是湿热两盛型，用这些经方进行化裁，兼证里面，有兼有表虚的，是寒湿发黄兼有表虚证，用桂枝加黄芪汤，调和营卫，助气托邪。女劳疸的正治法，补肾，肾阳虚证，用《金匮》肾气丸，肾阴虚证，用六味地黄丸，硝石矾石散，是针对瘀血兼有湿热的，取消瘀化湿之效。黄疸误治的变证，变哕了，用小半夏汤，温胃化饮，降逆止哕。兼证里面，如果腹痛而呕，用柴胡汤，是小柴胡汤，就是和解少阳的作用，若用大柴胡汤，取其和解少阳，内泄阳明之功。 再一个，介绍了外治法瓜蒂散的搐鼻，有利于退黄。最后讲萎黄，是虚劳萎黄，用小建中汤，补脾建中，以资化源。胃肠燥结的这种蒌黄，是兼有瘀血，用猪膏发煎，润肠消瘀，通便。 好，这堂课到这里， 下{书}网wwＷ、xiabook.com 黄疸病脉证并治第十五 精讲五仲景退黄八法及临床应用举隅 同学们好！我们上课。 下面，我把“仲景退黄八法的归纳”，给大家说一下，汗法（解表退黄法），在《伤寒论》里面，有麻黄连翘赤小豆汤，在《金匮》里面，是桂枝加黄芪汤。在吐法里面，我们把它说成搐鼻法，搐鼻促进退黄，就是［附方］里面的瓜蒂散。下法，（通腑消瘀退黄法），这就是今天我所讲的，大黄硝石汤，里热成实。和法（和解退黄法），作为兼症，宜柴胡汤，这里让你临证来化裁。温法，两书都依据，张仲景在《伤寒论》“方后注”，里面提到“于寒湿中求之”，我向大家推荐《医学心悟》的方子，茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈四逆汤等等。关于清法，这个也是我们本篇，包括《伤寒论》里面，反复强调的几个方子，就是说，对于湿热发黄，要分辨，它是湿热两盛型，用茵陈蒿汤，热重于湿型，《伤寒论》提出用栀子柏皮汤，温重于热型，用茵陈五苓散。今天，我们仍然讲了，湿热两盛型，用茵陈蒿汤，湿重于热型，用茵陈五苓散，又多出来的，是热重于湿型，用栀子大黄汤。在补法里面（建中退黄法），尽管它的本义，是对萎黄提出来的治法，一会儿我要讲［临床应用］，为什么他对于小建中汤，可以应用于包括黄疸的恢复期，或者残留黄疸不退，一会儿我再给大家，介绍几个病例。消法里面（消瘀化湿法），《伤寒论》提出抵当汤，我们这里提出，对女劳疸兼有瘀血、湿热者，硝石矾石散。 好了，这是有关，仲景《黄疸病》篇，所涉及的“八法”，包括和《伤寒论》综合起来，名为“仲景退黄八法”，确实内容比较充实，而且，对目前临床应用很有价值。关于建中治疸的问题，因为已经超越我们《讲义》本身所提出来的，借宾定主法的含义了，我们第一，要求本科生掌握，萎黄和黄疸的鉴别点在哪里，一个是身黄的颜色，它（萎黄）一定是萎黄的，是脾之色，是脾虚不荣于肌肤的一种颜色，也是比较暗或者说没有光泽，是这样的，关键地方，它（萎黄）是小便自利的，不存在黄疸的小便不利症，另外，疸病里面的“三黄”，是以目黄为鉴别要点，它（萎黄）目不黄，也可以说，有的时候，他（病人）的眼目，还因为脾虚，气血不足，显得暗淡，应该是这样的，若有贫血外观，眼睑白，口唇也发白，这都是外象，所以，和黄疸是很好鉴别的。现在，我要讲小建中汤，它在临床适用，还可以用于，小儿的溶血性黄疸，建中治疸的问题，实际上，尤在泾对于虚黄，补出补法，他有一个很好的建议，我请大家注意，他说：“夫黄疸之病，湿热所郁也，故在表者汗而发之，在里者攻而去之，此大法也”，等于按照我写的“八法归纳”，他提出一个看法，就是（1），“在表者汗而发之”，（2），“在里者攻而去之，此大法也”，（3），“乃亦有不湿而燥者”，是变，变得什么样呢？清利为润导，象猪膏发煎。今天，关于下法里面，我应该再给写一个，下法，除了大黄硝石汤以外，还有一个猪膏发煎，润燥、消瘀通便，六版《金匮讲义》，已经把这个方子去掉了，萎黄，他（仲景）出了两张方子，尤在泾认为，清利为润导，如猪膏发煎，我说，这个下法是润下法，他（尤在泾）认为，是把清利变为润导，即猪膏发煎之治，（4），是“不热而寒，不实而虚者，变攻为补，变寒为温，如小建中汤之法也”，即补法列入治黄疸可用，（5），“其有兼证错出者，则先治兼症而后治本证，如小半夏及小柴胡之治也”，就是说，看到了什么兼证，你就应该“随证治之”，见呕，用小半夏汤，见腹痛而呕，用小柴胡汤，所以，他（尤氏）对我这个八法的归纳，也等于给一下综合分析，这些法，都是治黄疸不可缺少的。关于今人和历代医家，也有比方说王旭高医案里面，提到对虚黄辨治的案例，用小建中汤治法，疗效很好，所以，现在已经被公认，对于黄疸的恢复期，以及残留黄疸不去，用建中法，可以达到补虚以滋化源，治本来退黄。还有，《中医杂志》，和《中医内科学》，都反复强调了，用小建中汤治疗溶血性黄疸，有治疗意义，《中医内科学》还强调的，本方是治疗萎黄的治法之一，这个提供给大家参考。 下面，我想说，我自己临床的一些看法、体会，仅供参考。 首先，我想谈一个病例，这个我曾经发表了论文，但是因为篇幅的问题，病例它（杂志）没给我载上去，我借此机会说一下。一位52岁的男患，他是一个干部，而且，他是乙肝病毒携带者16年，没有任何症状表现，因为他是搞水利的，1998年大水之后，1999年大兴水利建设，他必须到生产第一线去，在两个月的紧张工作中，他发现，首先是乏力了，另外，食少了，再一个，有腹胀的现象，突然出现明显的黄疸，因为他是干部，在前线他不好意思请假下来，后来同志们说，“你眼睛黄了！你身上黄了！”他自己才觉得应该去作体检，结果一检查，情况特别的危重，什么情况呢？肝功能实验室检查，谷丙转氨酶3692lu/l，正常40lu/l，他是多少倍？谷草转氨酶200lu/l，碱性磷酸酶是137lu/l，总胆汗酸308lu/l，总胆红素225lu/l，我现在说的，这是主要的方面，Ｂ超显示，肝脏弥漫性病变，肝的右叶长88mm，厚60.9mm，腹水，轻度胆囊炎，脾厚57mm，主诉，我给综合一下，就是不欲食，消瘦，腹胀，乏力，不发热，尿黄，色如豆油，量不多，而且是白便，望诊的话，目黄，身黄略暗，就是我刚才讲的，湿重于热型的那种阳黄，应该是面色暗滞，怎么知道是阳黄呢？就是体征里，尿黄如豆油的问题，阴黄绝对不能到这个程度，这是一，精神状态好，你就说他的病情这么严重，他为什么还能，坚持在工作第一线上，就是思维等状态还是挺好的，但这舌质上看，深红，苔薄润，切诊，脉沉、小弦，就显得没有太大的力量，西医诊断，重症乙肝，亚急性肝坏死，为什么？亚急性肝坏死，不是一接诊的时候就诊断出来，是当我20天以后，用中医去辨证施治的时候，他向我介绍，西医院的经治大夫，包括参加会诊的人提出的，“我们现在已经，怀疑他是亚急性肝坏死了”，他是1999年9月8号入院，住院20以后，通过输血，静脉点滴胸腺肽，中药茵栀黄注射液，后来又加的丹参注射液，黄芪注射液，他经中西医结合的治疗，是西医院里面的，“西学中”的同意开的药，另外，口服保肝药，用了这样的治疗方案以后，病情控制了，病情控制到什么程度了呢？当我去看的时候，谷丙转氨酶已经从3962lu/l，除到180lu/l，比40还多出多少倍呀？相当4倍多，谷草转氨酶已经从200lu/l，降到134lu/l，碱性磷酸酶从137lu/l，已经降到134lu/l，总胆汁酸从308lu/l，降到264lu/l，总胆红素，开始入院的时候是225lu/l，现在已经反增到515.8lu/l，就是黄疸增剧了，等于翻一倍一样，从225lu/l到515.8lu/l。b超的结果，腹水和胆囊炎的情况依然存在，临床的表现，我看的时候就是面色暗滞，食欲很差，另外，病人躺在床上不能下地，已经到那程度。西医为什么要咱们中医去看？实际上是家属提出来的，当时分析的情况，为什么怀疑到亚急性肝坏死呢？因为治疗的过程中，出现了酶胆分离，什么叫“酶胆分离”？酶的值降下来了，总胆红素的值升上去了，看见了没有？从3962lu/l的谷丙转氨酶，降到180lu/l，降得很好了，但是，总胆红素，我不说直接胆红素，和间接胆红素，因为时间关系就不说那个细节了，总胆红素的值翻了一倍。 因此，怀疑，他要变成肝坏死的情况，希望中医能够合作一下，但是，第一个方子，我出的时候，因为就是我自己去看，我觉得应该是，属湿重于热型，因为他的面色，和尿如豆油的样子，我就用茵陈五苓散打的底儿，这个方子里面，茵陈一两，金钱草一两，我也等于告诉你，金钱草有很好的，清热利湿退黄的作用，所以，配合茵陈蒿，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，用活血药同时，我也用止血药了，因为他已经告诉我了，病人比较危重，我用了丹参15克，同时用了茅根30克，因为我有顾虑，怕他上腔静脉出现问题，郁金用20克，内金15克，党参20克，黄芪30克，行气的药，我用的佛手15克，用了焦三仙各20克，后来的方子，有加减，大体上45付药以后，这中间也用了鸡内金，焦三仙，包括甘草。病人的病情，好转到什么程度呢？第一，恢复食欲，而且吃得很多，他父亲提出意见，后来我们建议他，可以吃胡萝卜煮羊肉，这是当归生姜牛肉汤之义，我们认为，用羊肉来补血、补中，关键是给他扶正气，用胡萝卜炖得烂烂的，再就是牛肉炖大萝卜，食欲好的时候，能吃2～3碗，把他父亲吓坏了，他父亲说，“你要是好的时候，你能够吃多少？”他说：“我好的时候，肯定也能吃这么多，但是，我已经好几个月，没这么吃了，就象够不着底了，吃得非常好，后来我们说，”你想吃，你分顿吃，少食多餐，你可别一顿吃那么多”，这就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，时时顾护他脾气的问题，这个方子，我想说的是什么呢？第一，用茵陈五苓散，一定给湿热以出路，而且，我这里注意了，用金钱草一两，配合茵陈蒿一两，这是一，第二，关于扶正健脾的药，我很早的就用上了，因为他已经在西医院，治疗了20多天，西医用“胸腺肽”什么意思呀？也是增强免疫功能，输血什么意思？还是增强免疫功能，结果这么好的药，到最后，西医花了将近三万元人民币，就是到最后出院的时候，咱中药用的就是几千元人民币，扶正的药，特别是健脾的药，如黄芪30克，党参20克，活血疏肝行气的药，比方郁金、佛手，佛手价钱比较贵一点，但是它比较轻柔，不象柴胡，青、陈皮作用力那么强，所以，佛手、香橼这一类药，对于虚弱的体质，又是阳黄的病人，我觉得配合鸡内金效果很好。最后用姜、枣顾护胃气，其中，黄芪配白术、党参，党参，有一段时间，换用了太子参，但是从来没用过别的参，这是一个。丹参，比方说觉得怕太凉了，就改成归、芎、芍，当归、川芎、赤芍，是这么用的，不是白芍，然后45付药以后，黄疸显退，乏力减轻，食欲尚好，好的程度，就是我刚才说的那样，大便正常了，用到15付左右，就是2周之后，大便的颜色就是茶色样的，而且非常通利，45付药以后，尿色和尿量完全趋于正常，二个月以后复查肝功，是最好状态的时候，谷丙转氨酶88lu/l，是正常值的2倍，谷草转氨酶是69lu/l，碱性磷酸酶75lu/l，总胆汁酸19lu/l，总胆红素46.5lu/l，病人坚持服用汤剂，我说改成丸药吧，他说不，后来在这个基础上，去掉茅根和猪苓，改为茵陈20克，丹参30克，当归20克，川芎20克，赤芍15克，厚朴20克，为了防止肝纤维化，用炙鳖甲15克，砂仁10克，是为了扶助脾胃，30剂以后，又是一个月，依照这样的量，做成丸药，也就是住院期间，二个月当中，有一个月是在服中药，出院以后，坚持一个月，后改成丸药，正好是服三个月中药，现在已经追踪三年了，这个病人出院以后休息半年，所有的检查完全正常，乙肝病毒携带是阳性不能改变，其它完全在正常范围，这病人现在是正常工作，而且他的女儿考上研究生，他都觉得是很大的支持，这是他家的两大幸事，就是说，健康是第一位的，这个病例给我的感触非常深。 下面我来谈一下，就是在乙肝的治疗过程中，我觉得，目前临床上有几个误区值得提出，目前治疗肝病，包括甲肝、乙肝、肝硬化，这些方面的方药，非常的多，尤其是广告，都说它能转阴，疗效显著得不得了，我认为，纯中药或者纯西药，都没有中西医结合更切合实际，象我讲的这位病人，如果说用纯中药，他化验室的这些指标，不会降这么快、这么彻底，如果是用纯西药，他（大夫）都担心酶胆分离的结果，促成亚急性肝坏死，那个预后也是相当可怕的，但是，我们中、西医两法治疗以后，效果这么令人满意，我曾经给其它患者，说这个情况的时候，有的患者说，他的家人就因为这个病死掉的，“你们能治？”首先是表示怀疑，不相信，但是，这位病人，他每次来就诊的时候，他向其他病人，介绍他当时什么样，我们检验科的人也说，这个病例是最能教育人，中药就是能够治疗黄疸。现在我觉得，对于甲肝、乙肝，包括戊肝和肝硬化的问题，是应该从仲景的这些经方里，汲取精华，而临证的化裁问题，确实应该从几个方面来进行考虑，我首先谈误区的问题，广告上所说的那些，我认为，临床实践看来，不尽如人意，不象他们广告说的那样，我认为，不仅能使临床症状改善，还应该把他，病人的生活质量提高，就是实验室检查指标，真正的改善才能算治好，临床控制或者说获愈，误区之一，就是把炎症统统的视为热证，“炎者必热，热者必清”，大量的使用清热解毒药，尤其是乙肝病毒，现在在世界范围内，不能把它明确的分离出来，因此，药物的针对性没有解决，如果说中药或者西药，用什么胸腺肽、干扰素，还是通过提高免疫功能来治疗，通过扶助正气，来使病毒的复制得到控制，或者慢慢地清除，是这样的一个机理，所以我认为，大量的使用清热解毒药，从辨证施治的角度来看，治疗肝炎的这种做法是片面的，因为肝炎，特别是甲肝，湿热郁遏者多，从我们今天学习的情况，张仲景时代都那么认为的，湿热偏多，如果只去清热，就是以清热解毒药为主，势必更加操作脾胃，因为它本来就是，“见肝之病，知肝传脾”，脾的症状首先出现，而且为重，比方说，通常我们所熟悉的，厌油腻、纳差、恶心、便溏，或者大便不爽，都是脾胃湿热的表现，所以，形容湿热之邪，象油入面一样，难解难分，要不我怎么说，湿热为患的话，热重于湿退黄容易一些，只能说退黄容易一些，而湿重于热，需要一段时间，它比较慢、比较难，这个就形容说，如油入面，难解难分，所以，你若一个劲儿的，用清热解毒药，只能退热，湿邪更不好祛除，再加上大剂量的清热解毒药，对脾胃损伤更甚，更加没有食欲，对治疗很不利的，所以，这种误区，就是不辨证，只辨病，把炎症和热证划等号，是完全错误的，我们说，现在走向中西医结合，在疾病的防治领域里面，我们希望中西医理论能够融合，治疗手段上采长补短，不要强调哪一方面，削弱哪一方面，我们服务的对象，是同一个病人，出发点应该是对病人负责，应该促进疾病的康复或者向愈，误区之二，对无证可辨的乙肝，滥施清热解毒药，补益脾胃，活血化瘀，容易酿成“坏病”，这为什么呢？好多乙肝的病人，是通过体检偶然发现的，他本人并没有明显的临床症状，尤其现在，中国是乙肝发病率，比较高的一个地区，所以，这个病，不管是在年龄和性别方面，已经没有任何特征可记，就是一个化验单来告诉你，他是乙肝病毒携带者，或者是小三阳、大三阳，一发现，不知道什么时候得的，小三阳、大三阳出来了，但是，临床无证可辨，你中医怎么办？我认为，滥用清热解毒药损伤脾胃，造成食欲不振，消化吸收功能障碍，身体每况愈下，有的，不是他疾病自然发展到那程度，是药害的结果，中药有、西药也有，因为很多药，容易对肝、肾造成损伤，尤其是西药的副作用，应当引起重视，但是，乙肝病毒的标志物，并不能够恢复，并不能转阴，反而带来种种的弊端，比方说补益脾胃，说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我扶正有什么不好的呢？我认为，甘温的药物，最大的弊端是什么呀？令人中满，本来病人吃饭问题，还没有什么症状，通过你这么一温补以后，脾胃气滞、壅塞中焦了，所以，腹胀、气滞症状出现了，你说是他病情发展了呢？还是由于药物，给治的不对劲了呢？这个很值得思考，第三个误区，我认为，对于肝硬化这样的病人，动辄活血化瘀，动辄软坚或者攻坚破积，软坚散结的药，鳖甲，或者是甲珠用上，它不是一回、二回就软坚了，用上以后药价高，如果说有些医生，片面的追求经济效益，方方都是甲珠、鳖甲，你受益了，患者的经济负担增加，病如果不见好，情志对肝病影响也是很大的，所以我觉得，医患之间应该合作，从实际出发，我认为，肝硬化，是慢性肝病纤维化的归宿，其病程之长，身体素质之差，脾胃功能之不足，可以说不言而喻，如果企图以活血化瘀，攻坚破积来治疗这种病情，恶果是不可避免的，（1），病变是长期的肝损害，不能寄希望于活血化瘀，攻坚破积来起到速效的作用，（2），凡是活血化瘀，攻坚破积的药物，对肝均有直接的伤害，比方说三棱、莪术、土鳖虫，就是那个䗪虫，大黄䗪虫丸嘛，有的时候，比方汤药，我再给你加上一个大黄䗪虫丸，都应当考虑对肝的损害，长期服用，对肝脏本身损害的药物，这也容易伤正，活血化瘀药本身也容易致虚，第四个误区，中、西药并用，利水、利尿，弊端甚多，那边西药，速尿、双氢克尿噻用着呢，咱们这边再去用，五苓散、五皮饮，或车前子等药，包括峻下逐水药联合应用，很快这病人就会出现伤阴的表现，口干，舌质深红，或者大便结，就是大便情况不是不爽了，反而干结了等情况，所以，不得不想到我提到的，这四个误区，实际临床上，我认为，应当遵照中医，特别是张仲景的，辨病与辨证相结合，以辨证为主之旨，一定要辨证用药，不能一概而论，特别是甲肝，来势凶猛，对于转氨酶急剧升高，黄疸明显，有发热，或者不发热，小便典，肝区疼痛，消化道症状明显的时候，特别是从舌和脉上，都表现为湿热两盛的情况下，应当以清利湿热为主，兼用疏肝理气，健脾和胃的药，刚才我举的病例，就是三个方面合起来用，也不要单纯的去清利湿热，一定要注意到健脾和胃、疏肝理气，这样的话，基本上可以用小柴胡汤，或者茵陈五苓散这样的方，为基础方，然后加上健脾和消食的药，第二，因人而异，辨证为主，这就是说辨证择药，兼以解毒，比方说用四逆散加郁金，或者是刚才我提到金钱草了，现在认为，白花蛇舌草，有调整人体免疫功能的作用，不仅有清热解毒的作用，它作用比较柔和，还有调整免疫功能的作用，所以，这个药比较好，还有象山药、白扁豆、鸡内金，这些药都是应该常用的，口苦，或者舌苔黄白、微腻的话，应该加郁金，包括我说的姜黄，这样一类药从血分上调整，促进疏肝利胆，我认为，小柴胡汤是用于肝胆胃热，消化道症状比较明显的，如果是健脾和胃的药，应该用山药、扁豆、谷芽、鸡内金这一类的药。凉血药，象刚才我提到丹参、赤芍、紫草这一类药，丹参的用量问题，要问病人胃的感觉，消化功能的情况，如果比较好，丹参的量就多一点，如果胃觉得不舒服，那你用15克左右就行。疏肝理气，健脾和胃为主，兼以解毒，不要过用峻猛攻伐的药品，比方说，对酒精肝，肝炎后的肝硬化，血吸虫病的肝硬化，都应当这样考虑，疏肝理气、健脾和胃，逐渐地来消散，不要急于求成，应慢慢地、缓缓图之，所以，我有两点意见，1.坚持疏肝理气、健脾和胃，保证消化、吸收功能的正常，对于肝纤维化，导致肝功能损害的问题，特别是对表现为肝区痛，是隐隐的，或者是有时候疼，有时候不疼，腹胀气滞，食后饱胀，不敢多吃这样的情况，一定要注意保证脾胃正常的纳与化，来促进疾病恢复。2.软坚散结，必须在脾胃功能健运的情况下运用，因为患肝硬化的病人，多数脾也肿大，所以，应该攻坚破积，但是量要小，缓缓图之，活血药，一般的活血药我已经讲过了，植物药有几个？有分等级的，不可以的话，虫类药适当的选用，只能暂用，或者标急解决以后，改用平常药，也可以什么方式出现呢，我刚才说，汤药配合相应的丸药，比方说大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸、血府逐瘀丸，都有中成药丸药，在用量上，要因人而异，医嘱是很重要的。 关于《黄疸病》篇整个内容，就讲完了，关于我提出的问题，仅供参考，我还想说的一个，就是关于单项的转氨酶升高，是不是都是肝功能的问题呢？这也是临床常见的，因为中医大夫，现在也得学会看化验单了，看实验室检查结果，应逐渐摸索中医的辨证、治疗，对反馈的情况要作分析，这样对我们提高临床疗效，从理论上进行整理、挖掘，是很有帮助的。我想，对于单项的转氨酶增高，应该考虑，除了湿热以外，并不一定是，肝功能减退、变化的最早指标，它是肝功能变化的指标之一，但不能说是唯一的，因为这一项指标，它也有特异的标志，（1），比方说胆道疾病，胆囊炎或者是胆囊、胆道结石，诱发的炎症，那若是囊肿就是另外说了，胆道的疾病可能出现这个。（2），还有一部分，现在流感病毒变异，有的也会出现这样的一个情况，（3），心肌病用药的过程中，你要检查肝功能的情况，有的时候，就这一项转氨酶增高，可以考虑，是药物来的，还是疾病本身可能发生的一种情况，这在用药的时候，你要考虑，而并不是肝病引起，（4），另外，在南方，疟病也会出现转氨酶升高，（5），糖尿病的病人，你会发现，他在检查“大生化”的时候，会发现，“我是不是这段时间用药不对呀？我怎么转氨酶升高了呢？是不是降糖的药物或什么，对我的肝功能有损害了？”这还得侧重临床体征，得看他的状态，咱们就是通过这个，强调中医的独特优势，就是“辨病与辨证相结合，以辨证为主”，证候不变，你还是底方不变，然后，随证治之。（6），甲亢的患者，也会在化验单里面，出现转氨酶升高。（7），更有意思的，就是我因为牙病，曾经一段时间去牙科治疗，我没有肝病，但是，偶尔检查，“大生化”出现转氨酶升高，高不多少，我挺害怕，牙科的医生告诉我了，是牙病，特别是义齿、蛀牙，也会引起转氨酶的升高，时间的关系，就到这里，谢谢大家。 下{ 书 }网ＷＷＷ.xiＡbook.com 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 原文 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 脉证十二条 方五首 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。 师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。 又曰：从春至夏，衄者太阳，从秋至冬，衄者阳明。 衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能目旬 ，不得眠。 病人面无血*色，无寒热，脉沉弦者衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。 寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相去，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。亡血不可发其表，汗出则寒粟而振。 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 桂枝救逆汤方 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两 牡蛎五两（熬） 龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三两（洗去腥） 右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 心下悸者，半夏麻黄丸主之。 半夏麻黄丸方 半夏 麻黄等分 右二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。 吐血不止者，柏叶汤主之。 柏叶汤方