惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 精讲一 概述

同学们好，我们开始上课。 今天的内容，要用两个学时把第十六篇讲完，首先我来讲一下十六篇，它的篇名叫做，《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》，本篇讲了几个病，“惊”是一个证，“悸”也是一个证，合起来是惊悸病。有吐血、衄血、下血，这是有关出血倾向的一类疾病。瘀血，这也属血证范畴，而胸满是属于瘀血病的一个兼症，实际上，合篇的意义，显而易见，惊悸病可以是功能性的，也有是器质性的病变，这是从心主血脉，心主神明的理论认识的，再看其临床表现，提出了什么证治。再一类，就是因为不管是吐血、衄血、下血，还是瘀血，又和血脉相关，所以，合篇的意义，就出于这些疾病与心和血脉的关系，比较密切，而合篇论述。 下面我来说一下概念，什么叫“惊”，咱们结合原文来说，第1条，叫做： “寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”（二类） 讲“惊”是什么？“悸”是什么？我想从原文分析，什么叫“动脉”，我们在讲《虚劳》篇的时候，曾经讲过，动脉象豆一样，但是，它属于虚劳的一种范畴，若寸口脉象出现豆粒转动的形状，这种动脉，称之为惊证临床可见脉，惊证，一般来说，是发于外，有所触，往往是有外因刺激，他（病人）马上就表现得惊恐，神志不安，伴发有心悸，这是一种情况，故所表现的“惊”，可以说与从外触发有关，它表现的症状是惊恐，精神不定，卧起不安，为精神症状，作为“悸”，那就是指的心悸了，这个弱脉一定是按起来虚软无力，咱们也是在《虚劳》篇讲过，大脉和极虚的脉都属于虚劳范围，这里是觉得脉虚软无力，或者是脉细软无力，重按的时候才能摸清楚，因此，属于弱，还是属于虚劳范畴，出现以心悸，为主要特征的主症，这就是源于内，属于内伤杂病范畴了，特别是他无所触，没有外因刺激，自己就感觉悸动不宁，心跳加快，在我们学的《金匮》的原文里面，有关“悸”的问题，我曾经说过，“筑筑然而跳动”，就是说心悸不安的症状，其中，我们原文中有“心中悸”，包括“心下悸”，还有就是“脐下悸”，原文里面，我们至今学了这么几种情况，在病机上，比方“心中悸”也好，“心下悸”也好，一般属于虚证，特别我说和心之间的关系，应该是血虚（心失所养，神不守舍），“脐下悸”我们学过两个条文，一个是五苓散证，《痰饮》篇里面讲的“脐下悸”，《奔豚气病》篇里面，有苓桂甘枣汤证，都是讲的下焦有水饮，水饮上犯的时候，出现“脐下悸”，但是，苓桂甘枣汤证，必须伴有奔豚气病的证，气从少腹上冲胸咽，得有冲气上逆的感觉，而五苓散证，条文讲因有水是癫眩，病人伴有眩晕，这两个尽管是都叫“脐下悸”，我给大家举的是两种情况，都是下焦的水饮上犯，但是，一类是奔豚气病，用苓桂甘枣汤，五苓散证，是《痰饮》篇里面我们讲的，算在狭义痰饮范围内，伴有癫眩症，同时应该有小便不利症，才能用五苓散，我这是说了两个情况，1.前者血虚，从病机上来分析，心失所养，神不守舍，见心悸。那么，2.水饮上犯又是两种情况，结合方证我来讲，它除了心悸以外，（1），应该伴有奔豚气的冲逆，（2），还伴随小便不利，癫眩。这在临床表现是不一样的，所以，作为张仲景，在《金匮要略》里面，有关心悸，还是脐下悸，有这样的说法。 总起来说，临床上，惊也好，悸也好，它不是分得这么严格，况且，又不是完全凭脉象来诊断，当然，病人若不介绍情况，医生摸脉便知，比方说“悸”，他（病人）肯定心率得快，至少得高于正常的72～78次／分，80～90次／分以上，最快的有160次／分以上的，那病人心动过速特别的难受，尤其是，心电图反映出来心动过速，但是，用一些调整心率的药物（西药），效果不好的时候，他（病人）求助你中医大夫，所以，现在不完全拘泥在，脉是动还是弱，来区分惊和悸，经常看到的就是，惊悸这个病，它是互相影响，互为因果的，所以，对“惊悸”的概念，我想我们《讲义》，在［释义］的最后一段话里面提出了，什么叫“惊悸”呢？既然难解难分，那么什么叫“惊悸”？症见精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁，就是惊悸证，所以，就象我开始在《绪言》里面，说的一样，仲景对疾病，病证，症状，有的时候是混称的，你说“惊悸”是一个病不？因为它这里有方证，两个方证，一个半夏麻黄丸证，一个桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，也是简称桂枝救逆汤，那你说，它若不是个疾病，那你怎么分成两种病因？表现完全不同的方证呢，所以，惊悸也可以是一种疾病，而且范围非常广，咱们《讲义》叫做惊悸的病证，写的是为“惊悸证”，我现在说，惊悸还应该是一个疾病，他（仲景）举例辨证分型两种，出了两首方剂，一会我再给大家归纳，在咱们讲完证治以后，再看张仲景关于惊悸病的证治，还有哪些，这是关于概念。 咱们首先讲惊悸病，下面看第12条和第13条，是有关惊悸的证治，第12条讲的： “火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”（二类） 这个“火邪者”，实际上讲的是，惊悸病的发生是火邪致惊，火邪致惊，什么叫“火邪”，在病因上，就是用火针、烧针、熏、熨等，一些热的法，逼迫出汗导致的，所以，这也等于复习了，我们第八篇所讲的，“皆从惊发得之”；“皆从惊恐得之”，其中，有“火邪者”，就是由火邪强迫汗出，这种过分的、对病人有刺激的治法，引起的惊病，这个病因，我们概括就是属于火邪致惊，其它的症状还应该有什么呢？没有提，所以，这就得是从方测证，桂枝去芍药，为什么去芍药，加蜀漆，我们在什么地方学过蜀漆的用法呢？《疟病》篇，有个蜀漆散，这个一会我们再讨论，牡蛎、龙骨，这在《虚劳》篇里面，讲肾的阴阳两虚证的时候，用桂枝加龙骨牡蛎汤，现在他说加上牡蛎、龙骨，这都无所谓，前后反正是加龙骨、牡蛎了，我们简称叫桂枝加龙牡汤，现在这个方有加减，有变化，去掉芍药，加上了蜀漆，而且，后面还特别强调了叫“救逆”，显而易见，这病发得有点急，在治法上，一定得让它怎么样呢？对惊证得镇住，得有这种救逆的作用，也就是因为误治，或者逆治了，导致的这种惊病，它要用桂枝汤加减法，所以，可以简称叫做桂枝救逆汤，怎么加，怎么减，这里面提示，它应该有哪些症状呢？我觉得，一定得是惊惕不安的，他（病人）为什么会惊惕不巡呢？因火劫发汗损伤心阳，火劫，汗为心之液，所以，火劫误治也好，说逆治也好，伤及心阳，则心失所养，神不守舍，出现坐卧不宁，惊狂，心悸，这样的症状。说是惊，一定要伴有心悸症，而且有惊恐不安症，包括卧起不安，从精神上是惊恐的，从行动上表现卧起不安，都含在其中，这是临床表现，是个惊证，那么，这个方子为什么要去芍药呢？《伤寒论》112条讲了，“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”，咱们应该结合起来学习，《伤寒论》里的112条。《伤寒论》123条又讲到，“太阳伤寒加温针，必惊也”，所以，火劫的治法容易致惊，去芍药的原因，就是因为它的酸敛之性，现在，因为涉及到心阳被伤，所以，要用桂枝汤，去补益心阳，急温心阳，一定要去掉芍药。 为什么要加用蜀漆？加用蜀漆的问题，我们《讲义》上特别是引证了，《中医杂志》的一篇文章，请大家看［选注］里面，提到了，《中医杂志》，1980年（11）：58页，常山以及蜀漆，常山苗（蜀漆），用量稍多就会导致恶心、呕吐，但是，出现这种反应的时候，又常常为产生效果的标志，这个度怎么把握的问题，临床上会常常出现卒发重症，心悸不宁、气短、四肢不通，而且脉来疾数，就是脉特别快，有的时候超过160次／分，心电图表现为室性或室上性的，阵发性心动过速，在一般药物难以控制的情况下，可以考虑用本方，它有通阳镇惊安神的作用，如果说没有蜀漆的话，用常山也可以，毕竟是药物的同类，那么，这个药入胃以后，比方说导致恶心呕吐的情况，特别是吐出来以后，痰涎也能裹出一些药汁出来，但是，心动过速施即恢复正常，心悸的症状能够消失，所以，他也体会，为什么这个方叫做“救逆汤”，认为这个效果比较迅速，能够治疗心悸证，另外，他（作者）也提到了，我们下面要讲的半夏麻黄丸，如果在原方的基础上，半夏麻黄丸，就是半夏加麻黄，1：1的比例，做成小蜜丸，他加上附子、炙甘草，再加上太子参这样的药，用来治疗心悸，特别是病态窦房结综合征，就是咱们平常简称的“病窦”，大家都知道，它就不是心动过速了，反而是心动过缓，都不足60次／分，就是有的时候，心率就40～50次／分，那种情况下，比方出现胃中不适，畏寒，神怠，脉迟的病例而奏效，就是说，这经方里面，这两张方子看起来都很简单，但是，你进行适当加减以后，就是有治心悸，就是心动过速，也可以治象病窦这样的心动过缓，比方说，在半夏麻黄丸的基础上，加炮附子，有的话加生附子，那就是看他（病人）手足厥逆不，手足厥逆，你就得生附子，炙甘草，太子参这样的药，都是补益心气，振奋心阳这样的作用，因此，对病窦有帮助。 1下面，我们来看一下13条，半夏麻黄丸证，是讲的心悸： “心下悸者，半夏麻黄丸主之”（二类） 也是没有提症状，一般来说，刚才我讲了“悸”，特别“心中悸”、“心下悸”都是虚证，现在要讲的是水饮之悸，实邪，不是虚证，是实邪导致的心悸，这等于张仲景又给你举例说明，不要见到心悸都以为是虚证，水饮之悸，用半夏麻黄丸，显而易见，善用半夏来蠲饮降逆，是这样的作用，所以，功效的话，半夏，蠲饮降逆，麻黄，因为水饮上犯，水气凌心造成的心悸，在《痰饮》篇里面，关于水气凌心的问题，我们讲了苓桂术甘汤，特别是眩悸者，用小半夏加茯苓汤类似的方子，解决水气凌心证。现在由于水气凌心，心阳被遏，因此，要依靠麻黄的宣发之性，宣通心阳，这里面有一个什么，比较令人费解呢？因为现在的药理研究已经说，麻黄有麻黄碱、次麻黄碱的成份，它可以有很好的定喘作用，但是，麻黄也能够使血管收缩，血压升高，作为心悸的病人，有的时候心率就比较快，麻黄的用量还是“等分”，和半夏一样，我们说，从病因疗法上来说，一定得把水饮给它祛除，心阳被遏的情况就可以改善，麻黄怎么用的问题，你要靠宣发，就得是用生麻黄，你要定喘，就是用蜜麻黄，为了减弱它的副作用，一个是先煎去沫，再一个，就是在炮制上，用碎末末的麻黄绒减轻它的发汗力，取它的通阳作用，两条原文，如果从方测证，半夏麻黄丸的兼症，应该有咳唾清痰，涎沫，胸脘的痞闷，以及或喘、或呕，因为在《痰饮》篇里面，我给大家总结过一些代表症，它至少应该，除了心悸为主以外，可以兼咳，吐涎沫，胸脘的痞闷，“痞、喘、呕”，这都是饮邪可见，咱们说“水气凌心”，造成的心悸、痞、喘、呕，这些症应该兼有的，所以，作为饮盛而阳郁，用这个方子，半夏，蠲饮而降逆，麻黄，宣通阳气。 两个条文一起来说［按语］，第一，要复习一下仲景在经方里面，有几个是用桂枝汤去芍药的呢？我们都说，刚刚学过的，桂枝去芍药的这个组方，（1），厚朴七物汤，是桂枝汤和厚朴三物汤相合，他把桂枝汤的芍药去掉了，为什么？当时我在课堂给大家解释过，是治疗腹满病的表里同病，有腹满，但是腹不疼，所以去掉了芍药，因为一般腹痛加芍药，是通血痹，缓急而止痛的作用，现在，它是腹满而不痛，去掉了芍药，（2），我在《水气病》篇进了气分病，桂枝去芍药加麻辛附子汤，这个方子去芍药是什么道理？首先，我们考虑它病机讲的，是阳虚阴凝，大气不转，是这种大气不转的情况，导致饮停在心下了，所以，你必须解决通利气机的问题，才能保证大气一转，饮邪才易得散，那不叫做“大气一转，其气乃散”嘛？所以，对气分病来说，一定重点放在通利气机，然后解决它阳虚阴凝的问题，而芍药那种酸敛，不利于通利气机，这是关于气分病里面，为什么桂枝去芍药，加麻辛附子汤要去芍药，得从病机上来考虑，包括药物作用的道理，（3），咱们的这个条文里面，《讲义》上，请大家看一下［选注］，是《论注》，时间的关系，我就请大家看，倒数第3行开始，“惊则必有瘀结，故加常山苗蜀漆破血”，常山苗，那就是蜀漆，取它什么作用呢？它要破血的话，若有芍药在里，那有利于破血和助心阳吗？桂枝汤要解决心阳问题，加蜀漆的道理是要破血的，所以，我两个方一起来讲，这道理就是，咱们讲治疗疟病，说蜀漆散既能治疗牝疟，又能治疗湿疟，是取它的什么作用呢？祛痰截疟的作用。现在在这里面注家说，常山苗（蜀漆）还有破血的作用，因此，在桂枝救逆汤里面，加蜀漆的道理，是要解决血瘀，心中结邪的问题，各有各的侧重点，那个是从痰结上考虑的，这个是从瘀血、血结上考虑的，蜀漆有这个作用。现在加龙骨、牡蛎，我想这就是一阳一阴，它也说了，因为龙骨质甘而涩平，而牡蛎质酸咸寒，一阳一阴，以交其心肾，因此我们讲，龙骨、牡蛎的配伍，有潜镇摄纳的作用。现在，《论注》的作者徐忠可，他强调是一阳一阴交其心肾，等于帮助我们理解桂枝加龙骨汤，为什么对心肾不交更切合病情，他解释是一阳一阴交其心肾，以宁其散乱之神，所以，神不守舍的问题，龙骨、牡蛎潜镇摄纳，为什么要去芍药？他给怎么解释的呢，最后一句，“若桂枝汤去芍药，病不在肝脾，故嫌其酸收入腹也”，这就是去芍药，他认为，这病不在肝脾，在心，所以，要去其酸敛之性，去芍药，在《金匮》里面三用桂枝汤去芍药。 第二，（1），要复习一下，就是关于仲景对惊悸证治的认识，比方《痰饮》篇，都是水饮所作，水饮所作，涉及到心悸的问题，①在脾的话，温脾阳以化饮，苓桂术甘汤主之，②在肾的话，提出来肾气丸，温肾阳以化饮，③水饮在肺的话，我刚才说了，比方说半夏麻黄丸证，它应该兼有的症，比方兼喘证，④邪实气闭的、表证已解的喘证，水饮在肺的实证，用葶苈大枣泻肺汤，⑤若见呕证，那就是用小半夏汤，小半夏加茯苓汤，特别是眩悸者，一定要加茯苓，我曾经讲过，加茯苓的道理，就是治疗眩悸，这都是在《痰饮》篇里面提到的，现在用半夏麻黄丸，为什么？就是肺气郁闭，胃失和降所致，所以，用半夏蠲饮降逆，还用麻黄来通其心阳，这是等于教给咱们，标在肺，见心悸，还是见喘、呕，加减药有变化，主方肯定是治本的方，用苓桂术甘汤、肾气丸，作为肺为村的情况下，我觉得，这就是给一个提示，对于肺气郁闭，胃失和降出现的心悸，用半夏麻黄丸，这是饮邪致悸，（2），阳虚致悸，《伤寒论》里面，也提到了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，这个方子用于损伤心阳，火劫导致的心悸，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，还有桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，就是仲景对于止惊、镇惊，善用龙骨、牡蛎这个药对，潜镇摄纳。可见，水饮致悸，我觉得有这么三种情况，一个就是心脾阳虚的，饮停心下，苓桂术甘汤，小半夏加茯苓汤，半夏麻黄丸，这都是《金匮》提的三张方子，《伤寒论》有茯苓甘草汤，对心脾阳虚，饮停心下的心悸是同理的。第二种情况，是心脾阳虚，但是水停到脐下了，水停脐下，这个刚才我已经复习了，一个是奔豚气病里面的苓桂甘枣汤，还有一个，脐下悸兼癫眩、小便不利等证，用五苓散，这是心脾阳虚，但是水停在脐下，不是心下。第三种情况，就是心肾阳虚，饮停下焦，这就得用《伤寒论》里面提的，真武汤，也可以说脾肾双补，而对心悸有帮助，这是一类。（3），阴虚致悸，阴虚导致的心悸，就是我把这个虚证给扩展起来，都是张仲景的方，它提出来有阴虚致悸，但是，提出证了，没有提出方来，我觉得，①临床上最常见的，就是功能性的一种心动过速，咱们有时候一开方，如天王补心丹，有的时候，比方说有的心肌炎，还确诊不了，是这病人就是乏力、汗出、心慌，可以用天王补心丹，配伍柏子养心丸。②另外，我觉得，这种功能性的，心电图有的时候有轻微改变，生脉饮加六味地黄丸，这都是成药的这一类，符合阴虚致悸的。③也有的功能性心动过速，特别是在中年以上妇女，可以配上甘麦大枣汤，就是天王补心丸，用甘麦大枣汤送服，对改善症状有疗效，因为它有一个慢性的过程，用丸药慢慢的取效，对调整植物神经功能紊乱的心悸，我觉得，这几个考虑都是有帮助的，还有，为了给他（病人）稳住心悸，让他有信心来找你，就是加生铁落，有的药局不提供生铁落，你就开磁石也行，因为它也是铁制剂，铁矿石，磁石，最少也得用30克，要是体质还可以，你先给他量大一点，他下次来会很高兴，他说：“我稳当多了”，或者说：“我睡觉睡得好一些了”，治疗一定程度，就是说“衰其大半”的时候，你就用丸药巩固，我觉得，心悸在咱们中医方面，因为哪个方也好，在辩证上，确实灵活加减的机会也多，这样的病人，他有的时候在西医那效果取得慢，或者不明显，怎么办？他来找中医，你至少给他分析分析，这我说的是阴虚致悸。（4），若是气阴两虚的，咱们在《虚劳》篇已经给大家讲了，炙甘草汤，也叫“复脉汤”，气阴两虚型，那对心肌的改变，就是心肌炎这一类的，或者心肌炎恢复期的时候，心率不齐，炙甘草汤是基础方，而且是必用的方子，在这个方子基础上，进行加减。（5），如果阴阳两虚的心悸，“悸，衄，腹中痛”那个条文，在《虚劳》篇里，①脾阴阳两虚偏于阳虚，用小建中汤，②偏于气虚，你加上黄芪，甚至于加上当归补血，那就是当归补血汤，黄芪配当归身，对他这个心悸，我觉得从根上治了，③这是血虚，用归脾丸，归脾汤，可不可以呀？益心脾，也是补益心脾，所以我觉得，这个心悸，不要就盯在心悸那个症状上，还得是整体的辨病与辨证相结合，以辨证为主，它到底属于哪个证候类型，咱们就选什么方。（6），就是阳气郁遏造成的心悸，而且四肢逆冷，甚至于厥逆，那也是张仲景的方，四逆汤，所以，那里面，特别是用生附子的问题，不管是从温心阳上，还是救逆上，都是非常合理的，起到急救的作用，我觉得，也可以说是救逆的方子，这样来帮助我们理解，张仲景对于惊悸病的认识，你别看这个篇章里，真谈惊悸的时候，就象举例子似的，“火劫致惊”，现在哪有火劫致惊的呀？就是说，惊恐为主，伴有心悸。 我想讲一位病人，我到现在都能想起来这个妇女同志，她是在外企工作，可能随时都有被炒鱿鱼的可能，心理总是处于紧张状态，她来看病的时候，大概她也是用好多西药，硬是催眠镇静的药，效果不好，来了以后，她说话都有点连接不上，非常胆小，自己都害怕，她说：“我就是害怕”，说害怕到什么程度呢？她本来有只非常心爱的小狗，她都不让它跟她在一起了，都得寄养到别人家，别人上班以后，不能单独的在自己家里呆着，就是不能独居，得让她爱人早早的把她送到岳母家，等她爱人下班的时候，再上他岳母家把她接回来，好几个月不敢看电视，一看电视若有惊险镜头，这病就犯重了，心悸特别厉害，所以，她就是以惊表现的，伴发着心悸，反过来，心悸加快的时候，她又特别的害怕，睡不好觉，所以，我觉得这就是非常典型的，惊悸证，我当时用的方，首先是给她镇惊，先镇惊，她也说不出来，到底是什么事情使她特别的害怕，讲不清楚，但症状表现的就是惊悸，你说哪有火劫呀？火邪致惊，没有，就是由于精神、神经、心理，方面的病变，她会表现出很多种症状，所以，惊悸这一类，功能性的，她（患者）都带着很多心电图，就认为是植物神经功能调节不良来的，我刚才说的这几个方，都可以在临床上随证加减。 我再介绍一下，因为咱们刚才提到“病窦”的问题了，仅仅是说半夏麻黄丸，加上附子、炙甘草、太子参，好像不足以帮助理解，对病窦的认识，我们现在已经熟知，实在药物控制不了的，那就得请用起搏器了，如果允许观察，而且使用药物有效的话，我想介绍一个名方，这也是著名专家陈泽霖的方，叫做“健心汤”，请大家在临床试用，就对于病窦、心动过缓有效，倒不一定非得是病窦的那种心动过缓，就是说咱们前面净讲“心动过速”了，现在我要讲心动过缓拿什么方治？我说方歌，“健心汤治心动缓”，这是我们自己编的，“健心汤治心动缓，党参桂枝淡附片”，因为仲景方里面的人参，他都用党参，所以，党参对于“虚不受补”，或者是你想先试用一下，探一下，用党参最好，再么就是太子参，刚才这个里面介绍也是太子参，我认为这党参，你首选党参如果觉得这劲不够，改用太子参，不要用西洋参，因为咱们现在是治心动过缓，第三句，就叫做“枳实炙草补心气”，大家一定觉得，枳实补什么心气呀？破气的药，在这个方子里面，整个温补之中，枳实也是通过行气，和炙草配合，就有一种补心气的作用，“枳实炙草补心气，活血川芎桃红丹”，活血药用了川芎，桃、红、丹，桃、红、丹就是桃仁、红花、丹参，所以，这个方除了我们刚才知道的，温药的作用，它结果是通过温补，达到通心阳，补心气的作用，这个方子就介绍到这里了，这是因为咱们［选注］里面，涉及到心动过缓的问题，我给大家介绍“健心汤”，它就是妙在，即有原方的桂枝，人参（党参），附片，还有就是炙甘草和太子参，多出来的是活血药，川芎、桃仁、红花、丹参，这个方子叫“健心汤”，效果确实很好的，这也证明，心悸不一定全是气血亏虚所致，还有水饮内停这样的，实邪为病因的，这个作为示范。惊悸病，张仲景在第十六篇就提了这两张方子。 下面，我们来讲，有关吐、衄、下血的病证，首先说血证的概念，因为我说，这些不管是吐血、衄血、下血，包括近血、远血，就是便血，这一部分的血证概念，我叫做“血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致”，这就是根据这些脉证总结的，证治这一部分，基本上是以证治用方证，来给举例说明的，所以，在讲之前，我首先把血证的概念给大家说一下，是指血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤所致，这样各种出血证都含在其中了，在病因病机上，我觉得和这个条文里面，所涉及内容相关的，就是两大类，所以，这十六篇对于血证，后世归纳说，它的贡献就是在于，给出血证分为虚、实两大类，有两大法门的问题，让他给归纳出来了，如果说属于热证的这部分，就是火热亢盛导致的迫血妄行，也就是通常我们所说的，“血不归经”了，是火热亢盛的结果，迫血妄行，在这里面，它涉及了一个湿热的问题，湿热问题，你比方说第7条，它本来是讲成因的，是说的“酒客”，现在请大家看一下第7条原文，咱们本来是讲火热的，这种吐血、衄血，那就应该是清热泄火法，但是，现在第7条讲： “夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”（三类） 因为上次咱们讲第十五篇的时候，涉及到酒疸，嗜酒过度伤中，是湿热内蕴所致，现在说嗜酒如命这样的人，是属于湿热之体，当他在咳嗽的时候，最容易导致咳血，这也是临床可见的症，所以，辨体质，张仲景到现在教给咱们多少了？“盛人”、“肥人”，痰湿之体，现在讲的“酒客”是湿热之体，“瘦人”，过去咱们《中医内科学》里面讲，瘦人为多火之体，还有一些，我就是说，重视体质，在中医理论里面，它有一套说法，现在第7条就告诉你，有一类出血证，特别是咳血，嗜酒过度的酒客，是湿热之体，所以，他自己就是火上浇油，迫血妄行了，因为阳热伤及阳络，就是这个，这是湿热，但是也可以用一会要讲的，大黄黄岑黄连泻心汤，直折里热，然后再说，怎么给它祛湿，因为我说过了，湿、热在一起，胶着如油入面，难解难分，所以，咱们首先先撤其火热，也能够帮助止血，特别是大黄，直折在上、在里的火热下行，这是一个，还应该要提出的，就是近血，近血就是下血里面的近血，有一类是湿热下注大肠造成的，那么，这一部分，也应该归于火热亢盛，迫血妄行，这一类，这我说是热证得用寒法治疗，再一类，就是脾气虚寒，气不摄血所致，本篇里面，也是都给作了举例，有关的辨证施治的内容，我们觉得，应该是按照这么说吧，一个，是有关吐血，或者是包括衄血里面，首先讲虚寒的吐血，是在14条，这几个方证，请大家先看看就知道了，第14条： “吐血不止者，柏叶汤主之。”（一类） 这显而易见，是对于虚寒证的方治，17条，是属于热证的吐血、衄血，它写的是： “心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”（一类） 这在条文分析上，需要［校勘］的，关于虚寒便血，远血的话，它用的是黄土汤，这个在方剂学里面，也是一个重点方，代表方剂。作为湿热便血，用赤豆当归散，我们在狐惑病的眼部蚀烂，而且瘀血酿脓，伴随着肛门蚀烂的时候，就用赤豆当归散，所以，这地方也体现了有湿热的问题，现在，我首先来看一下，温中止血所用的柏叶汤，第14条，因为这是大家都熟悉的方子了，咱们简单讲一下，“吐血不止者，柏叶汤主之”，这柏叶，就是侧柏叶，方里面还用了干姜，柏叶和干姜是各三两，然后，是“艾三把”，艾叶，在“方后注”里面“取马通汁一升”，马通汁是什么？这当时用的时候，就是把马粪用清灌上，用木棒搅碎了以后，要反复搅的，让马粪的渣滓沉淀，取上面澄清液，就是叫做“马通汁”。现在这个马通汁，我看药局也不可能提供了，所以，有的就说用童子便，注家里面也有说的，你看马的都是粪便，小孩的也是粪便，你说谁怎么用呀？也得照着马通汁那做法呀，有的时候，小男孩的尿，作用很好，取它帮助止血的作用，实际上，我们止血的药多了，不一定非得用它，但是，作为张仲景时代，他就认为，这三味药，再加上马通汁，有很好的止血作用，杂疗方里面，其中也有马通汁的这个方，正好前后互相印证了。实际上，［临床应用］的话，我觉得不用马通汁，就用这三味药，侧柏叶、干姜和艾叶，炮制炒炭，止血效果就够了，那就是指一些侧柏炭，炮姜炭，艾叶炭等药，这炒炭以后止血力增强，同时也能够帮助温中止血。 这堂课到这里。 . 下 ?书? 网下……书 网 惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 精讲二 吐衄下血证治和预后 现在我要讲14条，柏叶汤证，这就提吐血不止，我已经告诉大家，从方测证，它应该是属于虚寒吐血，那么，虚寒吐血的临床见症，应该是什么？我想，就是来了病人，你不管他是吐血，还是妇女的崩漏，反正就是大失血以后，他一定得见有派的虚寒征象，首先，病人是面色㿠白无华，或者是萎黄了，血呢，你得问他血色，是鲜红的，还是比较淡的，肯定得是血色浅淡，另外，比方在精神头上，你一看，他精神萎靡不振，是个虚象，舌呢，有的表现得淡红，甚至于舌质是淡白，失血过多以后，舌质淡，或者是苔润，脉微弱，或者是虚细无力的，这才是柏叶汤证应该见到的，属于虚寒吐血，我说不拘泥它原文，就是指吐血的方，所有的失血属于虚寒的，可以用侧柏叶，干姜你可以把它换成炮姜，侧柏叶炒炭，干姜可以用炮姜，妇科病的失血，可以用炮姜炭、艾叶炭等，这个方里，对干姜和艾叶，大家都可以理解，是温性的药物，与虚寒证病机符合，侧柏叶，它偏凉，但是，你若炒炭以后，它寒凉之性就减了，特别用马通汁再佐制，它的药性是这样的。临床的时候，比方说，血热的出血，我们一定得用侧柏炭，而且是30克～50克那么用，就是得这么大的量，它对于血热出血，特别是妇女的经血过多，甚至于崩中漏下，还有就是属于便血效佳，可侧柏炭配地榆炭，在中药里面，《中药学》讲侧柏叶，还有一个外用的作用，大家记得没有？《中药学》里面，比方说斑秃、脱发，民间都说“拿蒜、拿姜，涂汁”，那个病证，得是偏于凉性的，你才能用温性的姜和蒜，去反复摩擦，甚至让它表皮都红了，那他病人真是能长出头发来，茸茸毛就出来了，但是有一种，特别现在，是年轻人的脂溢性脱发，那就得用侧柏叶，侧柏叶怎么处理它呢？就是用清水洗干净以后，放到75％浓度的酒精里，浸泡一周以后，你就拿这个酒精药液（即酊剂），搽局部，我现在观察，确实是这样见效，所以，我让大家记住什么呢？侧伯叶的性质偏凉，但在这个方子里，侧柏叶炒炭，合着干姜炭和艾叶炭，一样来治虚寒的吐血，及其其它失血证，时间关系，说到这吧。 下面，来讲泻心汤证，第17条： “心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”（一类） 这个方子，陈修园夸奖它是“吐衄之神方”，好，而且止血的效果快，当然，必须得是刚刚我讲的，属火热亢盛那一类的，所以，第17条，讲的是热盛吐衄的证治，既然是热盛吐衄，怎么“心气不足”呢？显然需要［校勘］，若“心气不足”，我们应该补心血、安心神，怎么能用这一派苦寒药的，泻心汤呢？从方测证不符合，那么，“心气不足”到底是什么？［校勘］说了，《千金》孙思邈看出来了，“足”上面加一点（是“定”），看看，少了一点，就成了“足”了，多出来这个点，就变成“宝”字盖的“定”了，这两个字就错讹在这，是“心气不定”传讹，抄成了“心气不足”，少了一点，这又是一个省文法，属于火热亢盛的，这种吐血、衄血，伴着一派的实热证，一定得是“火性炎上”的表现，这个吐血、衄血，血色鲜红，病人心烦不安，烦躁，另外，面色，面赤而气粗，都是实证、热证的表现，或者烦渴、便秘，舌红苔黄、脉数有力，这才是泻心汤证，用大黄、黄芩、黄连，而且，大黄为主药，量重于黄芩、黄连，一定是大黄为主药。这个方，它这个大黄还真不是酒制，实际临床上，我们有的时候，就根据病人的体质，和出血的情况决定，现在，对于泻心汤的用法，就认为“三黄”是苦寒类的要药，取它清泄的作用，直折在里、在上的火热，所以，作为泻心汤，作用是很明显的，请大家注意看［按语］，就是第2段，我说陈修园夸奖这个方子，叫做“吐衄之神方”嘛，下面，我们再看陈修园，在他的《十药神书》里说，他治疗吐血，“诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效”，你看在他那里，他就觉得用好了这个方，“其效在生大黄之多”，就是一定别酒蒸，也别进行别的炮制，就是用生大黄，“以行瘀也”，在国内有口服生大黄粉，治疗上消化道出血的报道，实为活用泻心汤导瘀止血之效，所以，这个地方，不能看着它只是止血，也有行瘀作用，将来我们在妇科篇里面要讲的，硬止血止不住的时候，你一定要考虑，是不是有瘀血不去，“瘀血不去，新血不生”，我们现在讲的“三黄”，是清泄作用，考虑它泄热力强，但是大黄，我们讲了，是活血化瘀药，所以，对于瘀血不去，而血止不住的，它是既有清泄火热，又有化瘀而止血的作用，使瘀血去新血得生，这个，陈修园真是给讲到妙处了，止血而不留瘀，不然的话，我们就从字面上看，一派苦寒嘛，国内研究，除治疗上消化道出血，现在对于大黄的应用范围，非常广，我看了好多的报道，包括国外也承认，就是生大黄粉的作用，一个，是用于降血脂，我怎么用呢？就是把它（生大黄）研成粉末以后，装0.25克的胶囊里，第一次用，你先2粒／次，一天先2次，就是开始量大一点，不致泻，有点腹泻没有关系，然后，再减量成1粒的时候，就是一周之后，大便也基本调适了，这不大黄本身，有一个继发性便秘的问题嘛，所以，一开始的时候，可能有点便稀了，但是，不至于造成水样便，那么，大便正常了，你这个量就变成1粒／次，一天三回，这样坚持一个月，30天一个疗程，你看对血脂的改变如何？这因人而异，有的就降得非常好，有的它需要再来一个疗程，但是，以30天为一疗程，就生大黄粉装入胶囊，用量就根据，他（病人）大便的情况调整，有的人比方吃了就大便稀，一天好几次，你就叫他减量，就行了，一定按025的胶囊，这是降血脂作用，那要比它（西药）的脂必妥，可便宜多了，这是（大黄）降血脂的作用，还一个，就是习惯性便秘，不是那么严重，要依赖泻药的习惯性便秘，不属于肠燥，一定得是属于偏于上火的，这现在年轻人就有，稍微节奏快一点，或者沾点火气了，大便就干结了，就难受了，大黄粉，就是让他随时用这个胶囊，是1粒／次还是2粒／次，因人而异，就是补充了，大黄止血作用以外的，他提到大黄粉，对上消化道出血的治疗作用，我现在补充，单独用生大黄粉的胶囊，既可以降血脂，又可以令大便通畅，谓保健良药，既然我们提到了血证，请看唐容川，《血证论》的［选注］第二个，《血证论•卷二•吐血》，讲它“一止血：其法独取阳明，阳明之气下行为顺，所以逆上者，以其气实故也……”，因为气实，就用苦寒的药清泄，“故必亟夺其实，釜底抽薪，然后能降气止逆，仲景泻心汤主之”，然后，他讲了一些加减法，时间的关系，请同学们自学，这是关于泻心汤，“神方”，神在哪里。《血证论》，唐容川写的很有特色。 下面来讲便血，也是首先来讲虚寒性质的便血，虚寒便血是用黄土汤，这也是临床非常有效的方剂，他讲15条： “下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”（一类） 《方剂学》里面，黄土汤讲得也是非常精彩，现在，从我们《金匮要略》里面，不仅要复习这个方子的组成，和它的作用，关键是远血的概念，本科生一定要记得，《中医内科学》里面，也讲了近血、远血，但是，张仲景的原文是怎么说的？在十六篇里面，下血提出来的，先粪便下来，后见血的，这叫远血，用原文来记，“下血，先便后血，此远血也”，什么方？“黄土汤主之”。 什么叫“近血”？下一条，16条 “下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”（一类） 拿粪便与下血、便血的，先后辨证，我们不是说了吗？病要分先后，治要分缓急，在便血的问题上，要辨便和血的先后，来看虚实，现在看黄土汤的组成，因为考虑它是虚寒所致嘛，要有温补药，虚寒便血的远血，温补用到炮附子，还配合了白术，特别是为主药的黄土，是灶心土，它（原文）写的是，繁体字的“竈”，“竈中黄土半斤”，现在都烧煤气，煤气罐都不用了，都是煤气管道，上哪去找灶主土？农村生活也都改善了，所以，首先告诉本科生，药局里，你若想用灶心土，这样的方药作用，拿赤石脂代，这不是我自己的发明，是历代有据可证的，比方我说［选注］，请大家看陈修园的《浅注》，他说“愚”，就是我，“愚每用此方，以赤石脂一斤，代黄土如神，或以干姜代附子，或加鲜竹茹、侧柏叶各四两”，这就是在方药的替代上，陈修园做了举例，把他自己的体会供给我们参考，但是，他说（赤石脂）一斤，我觉得量太重了，他说的是治疗便血，我觉得包括对妇人的崩中漏下，特别是功能性出血，反复而且血量很大，这个时候黄土汤的用法，用赤石脂一两，刚才不是说了吗？大黄有行瘀的作用，为了止血，用赤石脂一两，配三七粉10克，这见效特别快，你若开7付药，下回他（病人）来保证说，“我吃你2付药”，或“我吃你3付药，血量就少了，血块也没那么多了”，一定得是这样，这是我说这个药的道理，说它是圣方，圣在哪呢？就是黄土，是一种什么性质的药呢？偏于温中涩肠止血，我说赤石脂的作用，也是温涩，温中来收涩、收敛，这个方子，还用了什么呢？就是附子配白术，温阳健脾以摄血，针对病机，虚寒便血，附子是炮附子，温阳，再加上白术的健脾，地黄，这里面就看你怎么用，比方说，为了滋阴养血，就行用熟地配阿胶，滋阴养血以止血，甘草，这是生甘草，量也不用太多，甘缓以和中，关键，这个方子，既用了热药的炮附子，又用了苦寒的黄芩，《方剂学》里面，特别讲了黄芩的反佐作用，黄芩，你说它反佐，它这量用得也不少，请大家回去自己看《血证论》，因为我们现在讲血证，所以，唐容川的所有注解，大家自学，其中，他讲了滋补气血的，一派补方里面，实际上偏温，他又用了清法，就等于温、清兼用的方子，黄芩，你别看它起反佐作用，但是量大，所以有的时候呢，药局不能提供炒黄岑，你就单包黄芩片，让他（病人）回家自己炒一下，这个见铁器没关系，就是让他在大铁勺里，迅速地炒一炒，表皮黑了一层，掰开的时候，看药里边还是黄色的，这叫“烧存性”，就是起反佐作用，还能帮助止血，黄土汤就妙在温清两用，黄岑的反佐，尤其血不止，就是我说用，侧柏叶、侧柏炭偏凉的，也不行的时候，一定用炒黄岑，而且，在化瘀的问题上，我也说了，可用阿胶，你可以根据情况，失血程度重者，你若为了治其本，可用熟地配阿胶，象功能性出血的情况，你就别用阿胶，就不如三七，既化瘀，又帮助止血，用量开始可以大点，10克，一次就5克冲服，象你们这里，若是3克一钱，那就是用6克，两钱给一次，冲服一钱就行，这个方子，我觉得确实是，值得学习和运用的，时间关系，就讲到这，赤小豆当归散，我们当时讲狐惑病的用法，就是第一，得清热利湿，因此，它一定是，治疗湿热下注到大肠，这种近血。近血，一定得是符合，湿热下注的病因，以清热利湿，也有活血化瘀作用，方中有活血化瘀作用的，是谁啊？当归，赤小豆有排脓作用，赤小豆，一定得怎么样呢？用水浸了以后，给它萌出点小芽来，然后给它曝干，再研成散剂，这个因为讲过了，就不说了。 四个方在血证里面，柏叶汤是温中止血的作用，泻心汤，是清热、凉血、止血的作用，黄土汤是温脾摄血的作用，赤小豆当归散，清热利湿，活血化瘀。现在我想说的，既然是虚寒性的失血，又是要温脾摄血，为什么不用归脾汤，而用黄土汤呢？这在临床实践的时候，我曾经和学生专门要摸索摸索，归脾汤不是也可以引血归经吗？心脾两虚，月经量过多，用归脾汤、归脾丸，为什么一定要用黄土汤，黄土汤里面，我就说它特殊在哪呢？用温补的药物，但是，一定要有反佐的黄芩，它是以温补为主，但是，反佐的黄芩是独特的用法，是温清两用，若用归脾汤，干脆就是补益心脾，是从补脾的过程，达到引血归经的作用，这个黄土汤是温清之中，直接摄血，所以，它的止血效果，要比那个归脾汤好。如果是止血以后，说我这汤药吃得差不多了，怎么巩固疗效呢？用归脾丸来巩固疗效，可以的，因为它毕竟是属于虚寒，本是为虚寒，是血不归经，脾不统血的原因，所以是这样用，一定是急于止血的时候，符合这样的病机，不仅是吐血、衄血，包括便血，还有妇人的崩漏、功血，这都可以的。这黄土汤，我认为应用范围非常广。 今天一共讲了六个方证，下血里面，就这四个方证，正好是虚寒和实热，包括湿热，两大法门，在治法和原则上，也等于教给你了，现在，有关出血的脉证，首先看一下第5条，第7条我已经说过了，是酒客湿热，容易咳血。下面我请大家看，有关吐、衄、下血的，血证里面的脉证和预后，都属于三类条文，第5条原文，这讲的是，内伤吐血、下血衄血的，脉证里面，比方它说： “病人面无色，无寒热，脉沉弦者，衄，浮弱，手按之绝者，下血，烦咳者，必吐血”（三类） 讲了衄血、下血、吐血，不管是什么样的脉象，就是我们现在说这血证，至少在面色上，应该是㿠白无华，或者说是萎黄的，所以，叫做“面无色”，再一个，没有寒热，是说不涉及到血热，也不涉及到虚寒，结果出现了这吐血、衄血，关于它的脉证请大家自学，为什么这些脉象，能说明这个问题，这里面有阴虚阳浮，有阴虚不敛阳，有虚热等情况，请大家注意，就是有关衄血、下血、吐血，也就是吐衄和下血的脉证，第2条和第6条来说预后的，预后，需要有一个［校勘］，就是第2条，他写的： “师曰”，夫脉浮，目睛晕黄，衄未止，晕黄去，目睛慧了，知衄今止”（三类） 预后问题我们不细致讲，第一，［校勘］，不是“夫脉浮”，是“尺脉浮”，遵照的哪一个啊？各个注家的都有啦，除赵开美的，包括俞乔本，程云来《医宗金鉴》，全都是同意，应该是“夫脉浮”，其余诸家本均作“尺脉浮”，因为什么呢？“尺脉浮”我们都讲好几遍了，如“尺脉浮为伤肾”，所以，这个地方，他就讲了不仅是，肾阴亏虚，相火妄动，包括下焦肝肾阴虚，都在其内，因为他现在叫你望目，所以在《讲义》里面，不仅说了肾阴虚的问题，可以衄血，那么，肝、肾阴虚，相火妄动，也会出现衄血的，还一类，就是肝有郁热，表现在眼目上什么情况呢？这里有两个［词解］，一个是“目睛晕黄”，一个是“目睛慧了”，表示他（病人）有衄血倾向的，或者说血还没止的话，他认为呢？一个是在望诊的时候，能够见到黑睛的周围发生晕黄，他讲的是黑睛、白睛交界的地方，就是结膜和角膜相接近的部位，变黄，晕黄，但是，绝对不是结膜黄染，这要区别开来，还一类，就是病人，自觉视物昏花不清，所以，和肝开窍于目的，病机有关系，是肝有郁热，上扰于目，导致的视物不清，这是关于“目睛晕黄”，“目睛慧了”，就是说经过治疗了，如果是眼睛晕黄没有了，那也就证明衄血止了，这是好的象征，这两个［词解］，本科生需要了解， “夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。” 还有一个条文，就是第6条，讲吐血的预后，这也是阴不敛阳，虚阳外浮，出现的一些情况，请大家自己看，特别是提到这个脉象，“数而有热，不得卧者”，是属于预后不好，属于血脱气亡，所以难治，预后不良，这是整个属于吐、衄、下血，血证的部分，讲完了。 下面，有关瘀血的内容，来看看，《讲义》上只有两条原文，来论述瘀血，当然，胸满的症也含在其中了，时间允许的话，我想给大家作一个综合的论述，来了解仲景对瘀血的认识，以及对后世，在理论基础上所起的作用。 首先看第10条，“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”（二类） “唇痿舌青”，这是在望诊上，首先点明，你得看口唇、看舌，这有无改变是瘀血标志，也可以说，非常有临床诊断意义，也等于教给你，首先要看唇的色、形、质，颜色上，它一定不是正常的颜色，应该表现发暗，发紫，“痿”呢，咱们那天讲《黄疸病》篇说，“痿者“怎么样啊，“萎也”，萎黄的颜色，实际这个“痿”，我觉得应该看口唇的形，有瘀血的话，这口唇表现，因为不荣，没有新血，瘀血不去，新血不生，不能外荣，所以，他那个唇形可能有些干瘪，可以理解成是“蒌”，或者是缩、瘪，这是唇形，唇色是什么样呢？应该瘀血的表现，色紫、暗，也有的表现象斑一样，颜色上不均匀，有深、有浅，有的时候，他（病人）都不容易发现，但是我们一望诊，他有的时候完全紫，象紫绀那就非常好认了，有的就表现为瘀斑，若舌青，也是青紫发暗，还是一个瘀血征象，这是表现在舌质上，舌尖、舌边，小的就是瘀点，大一点就是瘀斑，有的就会成片，还有的，比方说消渴病人，一伸舌，两大条，条索状的紫舌，也有那样的，还有的表现为舌面的瘀点，都应该含在“唇痿舌青”范围里，就是证明，他把瘀血的典型症状，从唇舌上点明了，这个条文，我觉得是一个临床诊断意义，非常明确的条文。这个特点，（“口燥，但欲漱水不欲咽”），张仲景总结得非常实际，口燥，既不是热盛伤津，又不是水液内停以后的津不上承，是瘀血所致，口燥的特点是什么呢？“但欲漱水”，就是含口水漱漱口，不想咽下去，我们书上那个条文，写的是繁体字的“嚥”，现在就可以写这个字“咽”，一样的意思，音、义完全相同，这就是瘀血内结的表现，是瘀血证的一个特点，一般脉证里面，这是一个特点，他点出来了，在这个地方，我请大家看一下注家的解释里面，比方说《心典》，在第一行的后面，讲的“口燥欲漱水者，血结则气燥也”，是用瘀血的情况来解释它，再一个特点，就是“无寒热”，这就是我解释它不是，由于热证、热邪伤津所致，不是那样，“无寒热”不是外感所致，而是再一次强调，这种“口燥，但欲漱水不欲咽”，是瘀血内结所致。 下面再说，就是脉的“微大”的问题，实际上就是脉来不流利，是涩脉的标志，迟嘛，脉来不流利，“微大”不是大脉，就是表现它，血行不畅的这种情况，我们书上说，脉象虽大，但是脉势不足，往来涩滞迟缓，这是血瘀证无疑，它把血瘀证的特点，全都在这里面给点出来了，之后，它又讲“腹不满，其人言我满”，我为什么，没讲第一个“胸满”呢？就是说，这病人有两种情况，一个是表示自觉胸满，另一个，他确实有胸满的情况，又说“腹不满”，“胸满”是自觉症状，“腹不满”也是病人怎么样，“其人言我满”，是他自己表述的，这是关于“胸满”和“腹满”，怎么认识？实际上，仲景对瘀血的论述比较多，特别是关于“胸满”、“腹满”，都有说法，在《伤寒论》里面，我们复习一下，“少腹硬满，小便自利者”，女劳疸的特点，“膀胱急，少腹满，大便必黑”，《伤寒论》里面还提到，“其人善忘，屡虽硬，大便反易，其色必黑者”，这一篇里面他又讲到，“胸满，……腹不满，其人言我满”，为什么又要说“腹不满”呢？就是在望诊上，包括他自己也是说，“我肚子不是很胀，但是，我就觉得满”，外形上根本也不存在，膨隆胀大的表现，这都是瘀血内结所致。关于“胸满”，还是这个情况，一共有几种原因造成的，《医宗金鉴》的注解，请大家看一下［选注］，我觉得真是，注家也动脑筋了，为什么来鉴别诊断，这种“胸满”、“腹满”，是瘀血证，而不是其它原因所致，请大家看《医宗金鉴》，“表寒无汗，胸满而喘者，风寒之胸满也”，这是风寒所造成的胸满，它必定得兼喘，这是一类，第二类是属于实热内结的，“里实便涩，胸满烦热者”，他说是“热壅之胸满也”，就是胸满得有烦热，是指的实热证，实热壅盛表现出胸满、烦热，若是里实热结所致，他前面也真说了，是“里实便涩”，就是便秘，里实便涩，那就是里实热结了，那得是用承气法了，这是胸满兼有烦热，还得兼有便秘，这是第二个类型的“胸满”，第三个类型，是属于停饮的胸满，“面目浮肿，胸满喘不得卧者，停饮之胸满也”，这个我们都刚刚学过，《痰饮》篇里涉及，第四类，属于气滞胸满，“呼吸不快，胸满太息而稍宽者”，是属于气滞的胸满。第五，就是我们这条所要说的，“病人无寒热他病”，没有外感，也没有热盛，“惟胸满”，但是标志在哪里呢？“唇痿、舌青、口燥，漱水而不欲咽，乃瘀血之胸满也”，所以，《医宗金鉴》，它专门有《订误•金匮要略》，我觉得它这个分析，就是带有鉴别诊断之义，很值得参考的，这就等于帮助我，分析了这一条原文的主要内容。我为什么，不把“无寒热”写进来，而写了这四条？我认为，到现在来说，也是临床诊断医学的，一个很重要的标志，这四条就是一般瘀血脉证，特别是对于“唇痿”的问题，我认为是，描述口唇色、形，就是他口唇色萎而不润泽，一定是这样的。 11条，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之。”（二类） 这里，我觉得一个是“如热状”，口还渴了，比原来的，“但欲漱水不欲咽”稍重，发展到口渴症了，这是一个，再一个，就是脉象上，反而怎么样呢，还无热了，这叫“阴伏”，“阴伏”是什么概念？这一条我这么讲，作为有瘀血的病人，他“如热状”，象是热证，因为他自觉心烦、口干、口渴，你说象不象个热证，象。但是“如”，不是，“如热状”，张仲景在用词上非常讲究，告诉你，不要被假象迷惑，这是瘀血证，是瘀久化热了，郁热不得宣泄，他才口干、口渴、心烦，不是真正的热证，是瘀血证，而且是瘀久化热，因此，11条的证，要比第10条的证重了，10条是讲了一般瘀血的脉证，现在讲瘀血化热的脉证。再一个，“其脉反无热”是什么意思？“其脉反无热”，而且说“此为阴伏”，即热不在气分，而在血分，拿什么作标志呢？因为若在气分的话，那不得脉洪大吗？现在他拿一个“反无热”，说脉不是热象、洪大的脉，这一定是从脉上说的，所以，这就是，瘀血阻滞日久以后，瘀而化热的表现，是血分所致，这就是在脉象上，体现不出来热盛的洪大脉，是一种瘀血的脉，是涩脉，上下对举，这就叫“阴伏”。 关于阴伏，注家有这么四种认识，我简单说一下，（1），《医宗金鉴》说，“其人当得数大之阳脉，今反见沉伏之阴脉，是热伏于阴，乃瘀血也”，这个基本意思，符合我刚才说的，就是它认为是，热伏于阴，在血分，是“瘀血也”，（2），曹颖甫说，“阴血内伏，则脉不奋兴”，就说它脉不可能那么快，认为应该指脉而言，因为它连着，“其脉反无热，此为阴伏”，这是曹颖甫的认识，（3），就是尤在泾，他说：“阴伏者，阴邪结，而伏于内也”，他把阴邪说得，不是那么明确在瘀血上，（4），黄树曾，在他的《金匮要略释义》里面，他说：“血属阴，血瘀于内，故曰阴伏”，所以，四个注家，《医宗金鉴》和黄树曾，都是说到瘀血上了，但是，直接来回答，什么叫“阴伏”，我认为，黄树曾的说法比较正确，直接来说，“因为血属阴，血瘀于内”，就叫做阴伏了，因此，既然有瘀血不去，在我们中医的基本理论里面，包括《内经》里，提出来主要治法，就是“留者攻之”，“血实者宜决之”，因此，你就是采取攻逐瘀血的办法，什么方？桃核承气汤、抵当汤、抵当丸，就是这一。 关于瘀血的部分，我想给大家简单总结一下，如果从第10条，来讲它的脉证的话，我觉得，还应该综合仲景著作里面，所体现的内容，比方我们《金匮要略》里面，提到了干血劳，“经络营卫气伤，内有干血”，干血是指的瘀血，那不是因虚而致瘀吗？还有，就是《伤寒论》里面，提到蓄血证，蓄血也是瘀血，将来我们学《妇科三篇》，里面的桂枝茯苓丸证，他提到的“衃血”，衃血也是指的瘀血而言，当然《内经》的理论之后，还有积血、留血、恶血、死血等，这些都是指瘀血而言，在发病的问题上，我觉得可以考虑有这么几种，一种是血液运行不畅，它瘀滞于脏腑，或者是停积于局部，这在我们前面所讲到的都涉及了，就是血液运行不畅，瘀滞于脏腑，或者停积于人体局部。第二，就是血液不循脉道，妄行于脉外，但是又没有流出之血，是一种“离经之血”，比方说象外伤，没破皮，也没得什么，但是，你能看他皮肤，青一块、紫一块，瘀血在内，是它溢于络外了，这是最多见的，比方我们看阴阳毒，升麻鳖甲汤加减两个方，我们为什么总结它功效，叫做清热解毒、活血化瘀呢？因为它“面赤斑斑如锦文”，皮下的出血形成了斑疹，这都是属于这一类。第三，就是污秽之血，比方说妇科里面，我刚才讲到崩漏下血，属于污秽，象高脂血症的这一类，在中医里面，可以按照污秽之血、瘀血，这样来对待，所以，活血化瘀药，包括刚才讲，为什么大黄，是一个泻下药、泄热药，又是活血、止血药？也可以考虑它能够降脂呢，就是因为它，还有化瘀止血的作用。第四，就是内结为血瘀，如出血性中风，包括疟母形成的癥瘕痞块，因为我们后面，还要讲一些，象鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸，所主治的癥瘕积块，那就是内结而成，现在就说，不是单一的瘀血，那是痰瘀互结，包括疟母，是和疟邪在一起，很复杂，就是说，涉及到瘀血的概念，非常复杂，我说的瘀血病证，总结一下它的脉证，除了舌诊是为主要标志以外，我觉得它应该还有一些，比方说： 1、疼痛，瘀血的疼痛，“通则不痛，不通则痛”，这在《血证论》里面也提到了，“瘀血在经络、脏腑之间，周身作痛”，它就是滞碍而痛，它的疼痛特点是，（1），疼痛，痛有定处，而且久而不愈，反复发作，针刺样疼痛，是它的一个典型标志，针刺疼痛，有的疼痛如刀割，也有说象钝痛、绞痛，都属于瘀血疼痛，（2），就是常常和气候、过劳有关，当寒风、阴雨这样的天气，或者过劳、情绪不好的时候，特别是表现为昼轻而夜重，这都是和瘀血相关。（3），“得温暖则舒，遇寒湿加重”，也是一个标志，这在前面，我特别在讲，冠心病、心绞痛的问题上，给大家讲了很多，都属于这一类。（4），那个疼痛，单纯用行气止痛药，疗效不显著，只能暂时地缓解，必须合活血药，才能取消疼痛，这是关于疼痛的问题。 2、发热，今天讲口燥，瘀久化热，就口渴，关于口燥、口渴的问题，和伴有发热，我认为，它毕竟是属于内伤杂病的，一种慢性过程，渐积而来的，所以，你一定要注意，瘀积的部位、病程，和耗伤气血的程度，要结合起来考虑。决定你选哪一类的药，比方瘀血在腠理、肌肉，营卫失和了，阻遏的气血，使血行不畅的一种表现，它可能是恶寒、发热，但是头不疼，绝对不是象外感那样，再发展，就是壅遏气血，气机被郁滞的情况，它一般的没有那种脉洪大的表现，一定伴发着脉微大而来迟，就是一种涩象，如刀刮竹一样，不流利了，再发展，瘀血，它最终是要耗伤阴血的，我们讲女劳疸的时候特别讲了，你看它的发热多有特点啊，不是“日晡所剧”，就是“薄暮即发”，微汗出，手足心中热，它一定要从瘀血考虑，热到一定程度就阴虚了，这都是临床应该注意的。在西医学里面，还有稽留热、弛张热、间歇热等，我们都可以参考的，你慢慢去摸索，反正阴虚热，是“夜热早凉”的特点，“口渴”的问题，就是说，应该是“但欲漱水不欲咽”，“但欲漱水不欲咽”，这是最大特征，到口渴的时候，实际他，病人也不喜欢喝什么凉饮，一定是这样的，因为他不是热盛所致。 3、就是健忘，包括《伤寒论》里面都提了，“其人喜忘者，必有蓄血也”，所以，精神疾患里面也是，健忘。 4、和精神神经症状，应该联合起来考虑，包括象外伤导致的，脑震荡后遗症也是这种，不是健忘，就是精神症状非常明显，狂、烦。 5、麻木，麻木的这症状，就是血不养肌肤，特别是四末，表现得血瘀，还是血虚，那就是根据具体情况，具体看了。 6、刚才我们条文里面，特别强调唇舌的改变，表现为青紫，我觉得，象皮肤的表现，眼目的表现，在大黄䗪虫丸证，条文里已经告诉了，叫做“肌肤甲错，两目黯黑”，这也是望诊，“望而知之，谓之神”，一看，看口唇、看眼目、看肌肤，这都是瘀血的表现，是我们仲景学说里面，特别提出来的。 7、就是经血不调，在经期上，不是提前，就是错后，再不就是经量涩少，时来时止，非常的不规则了，如果血色深，又有血块，那更是瘀血标志，那就好辨了，这到妇科篇里再说。 8、还有一类出血，因为瘀血而导致的出血，这是瘀血阻碍了血行，发生了血滞和离经外溢，这个瘀血性出血，它也有特征，刚才我说了血块紫暗的问题，你象肝硬化的呕血，那也是很突然的，但是，他（病人）的血色，显得特别深、特别污秽，是那那样的。便血也是那样，也可以辨别它到底有没有瘀血，痛经，还有产后恶露不行的腹痛，那也是很有特点的。所以，瘀血的疼痛，和出血，是伴发的。 9、积聚、癥瘕，特别是说有形之块，不只是你能够通过切诊，或者是腹诊诊断，当然是在腹部的肿块，我说现在结合近代医学的相关检查，也等于帮助你认证积块的部位，它和瘀血的关系怎么样，“结块，必有形之血也”，这是《血证论》，唐容川就是这么说的，“气不行不能结块”，只有“结块者，必有形之血也”，是瘀血造成的，我们在前面分析方子说，瘀血单独不行，得是痰瘀互结，因为血水互患。 10、就是咳喘，这是由瘀血阻滞气道，阻碍气机的出入，出现了咳、喘，我们看呼吸四病，我不是说嘛，别着急止咳，先着急化饮，化饮同时，你可以兼顾一下活血，很有利于改善症状。 11、在脉象上，特别就是涩脉，或者涩中带弦，或者是弦细的脉，关于方药的问题。 借此机会，我也说一下，因为我前面讲得比较简单，刚开课的时候，我就讲了植物活血药的那几类，现在我说，在活血化瘀药的选用上，第一类，通用的、一般的血瘀证，就是用桃仁、红花、赤芍、当归、丹参，这就是一般性的血瘀证所常用的药物。第二，就是行气消瘀药，行气消瘀作用，一个是川芎，再就是姜黄，还有，比方为了治肝病，你可以考虑到郁金配姜黄，玄胡配姜黄，再就是三棱、莪术了，这都是属于行气消瘀，效果非常好，比方说，活络效灵丹，丹参、当归，配乳午、没药，如果是脾胃不好的人，用乳香和没药，他有反应，胃有刺激症，所以，你一定要根据具体情况应用，我认为，行气消瘀法，对肝胆疾病，特别是胃的情况，要