呕吐哕下利病脉证治第十七 精讲一 概述

本篇讲的《呕吐哕下利病》，实际上，呕、吐、哕，下利包括泄泻和痢疾，1.在病位上，都是胃肠的疾患，胃肠的疾患，2.从脏腑辨证上，（1）它应该归属于脾，与脾的升降失常关系比较大，但是，（2）也有一类就是属于肾阳不足，也可以发生呕、吐、哕、下利病，（3）还有的和肝胆病变有关，《讲义》上提到的，是说和肝胆疏泄不利有关，我觉得，单纯来理解是肝胆疏泄不利不够，是肝胆病变，因为目前临床上，我们看到很多的疾病，能够出现这些呕、吐、哕、下利，因此，根据病位的情况，包括脏腑辨证上的病因病机，有相同，就是等于我说，在病因病机上，有相似处。这相似的地方，我说责之于脾为主以外，有的涉及到肾阳不足，有的涉及到肝胆病变，因此，可以归为病因病机有相似的地方。3.就是在方证上，可以互补，本篇是简单比较大的，一共47条原文，47原文，和《伤寒论》的重复，涉及到太阳、阳明、厥阴，三个篇章的方子，还有，就是和《金匮》里面的，《痰饮》篇有重复条文，所以，整个的情况看来，47条原文，比方前23条，就是涉及呕、吐、哕的内容，后24条来论下利，“哕”的内容比较少，就三条，就是第7条、22条、23条，就这么三条，呕吐的内容最多，涉及的方子最多，呕吐涉及了13方，但是你一看，都似曾相识，或者学习过了，就是我说，在重复篇章里全见过，13个方子里，文蛤汤有争议，剩下那些方子，都是很熟悉的，或者大家都能够，在《方剂学》、《伤寒论》，包括《痰饮》篇等几篇里面，已经学习过了，他（仲景）为什么要在这里重复呢？就是为了使内容更加系统，便于专题研究、也便于掌握，使之利于临床应用。 下面，我就想谈一下这几个概念问题，首先来说呕吐，呕和吐，严格来说是有区别的，《中医内科》里面也强调了，“呕”，一定得是有声有物，有声有物才能叫做呕，吐呢，有物无声，但是，在病位上，都因为它同属于胃，有的时候，呕和吐是并发的，因此，不容易严格区分，这因为是常识，咱就不多说了。关于“哕“的问题，在十五篇讲黄疸病的时候，我曾经讲过一个变证，“哕者”，用小半夏汤，也特别讲了，小半夏汤是属于，温胃化饮，降逆止呕的方子，显而易见，那个“哕”就是由胃寒所致，今天我要来说的，就是“哕”在名称上，有一个阶段性，在《内经》里面，它有好多篇章涉及到“哕”，比方《灵枢•杂病篇》、《素问•宣明五气篇》、《灵枢•九针论》，象《灵枢•九针论》、《素问•宣明五气篇》，直接就说，“胃为气逆，为哕”，所以，也等于就确定了这个“哕”，病位在胃，病机就是胃气上逆，还有《灵枢•口问篇》也提到了，“哕”的问题，在我们《伤寒论》里面，380条和381条，就遵照《内经》所说，380条讲的，误汗伤阳，胃寒致哕，“所以然者，胃中寒冷故也”，381条说，“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”，这一条拿到这一篇里来了，重复说明治哕证，首先得搞清病位，“视其前后，知何部不利，利之即愈”，关于这个篇名，仲景时代，他对“哕”，就是刚才我所讲的，胃寒，致胃气上逆，一直到什么时候？哕变成和呃逆能够并称了呢？是在宋以后，宋以后也不是特别明确，因为朱丹溪发明了这么一个词，叫做，第一，它是属于“哕”，第二，叫“咳逆”，现在我们说，咳逆应该属于肺系的一个病证，“咳逆上气”，“咳逆倚息不得卧”，小青龙汤证，但是，他认为，这也属于这个范围，说是包括在“哕”里面，我们就提供参考，它出现了这样一个含混的称谓，所以，到明代以后，就把“呃逆”和“哕”，统称为“哕”，哕逆，我上次讲的小半夏汤治哕逆，就是说，在病名的问题上，在明代以后，把“呃逆”也叫做“哕”，而且分类成六种，叫寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃，和虚呃，脾胃虚寒，仅仅是呃逆当中的一种类型，所以我说，为什么张仲景时代叫“哕”，就是因为他那时候这么认为的，属于病位在胃，而且是胃气上逆，多是胃寒所致，就是这样，所以，小半夏汤为什么能够治疗黄疸的变证？就是因为这个，讲清楚了。 下利，包括泄泻、痢疾，但是，对他（仲景）当时的认识，是泄、泻，这个xie，他都是有区别的，第一个“泄”，标志是大便的溏泄，时作时止，所以，有的时候，结肠炎有一类就是，结肠炎当然也分好几种，我现在说中医的，我们不说别的，就说溏泄的这一类，是属于这个“泄”，要说水样便，就属于这个“泻”，尤其有的时候，它可能是如水下注一样，那么，《病机十九条》里，还强调“暴注下迫，皆属于热”，那是其中一类，但是，水样泻，也可以称之为“洞泻”，都是用这个“泻”来表示的，所以，它基本上都是属于水谷不化，属于泻证范围，作为一般地来说，泄泻也有腹痛的情况，但是，它没有里急后重，一定是这样。泄泻，比方说，他因为便的次数多，肛门有不舒服的感觉，或者伴有肚子的疼痛，那是比较轻微的，或者说各种表现，但是，绝没有里急后重，而痢疾，它一定在初起的时候，里急后重为重，这个症非常地显著，是痢疾的标志，再就是脓血便，中医的名词叫“下利赤白”，对痢疾就不说了，关于分型的时候，我们结合具体的条文吧，关于这一篇的概念，我想就说到这。 病因病机的内容，（1）呕证的病因，偏重于水饮多，实热少，（2）吐证的病因，虚寒多，实热偏少，这就是根据它综合了，47条，23条来说呕、吐、哕的，它这是吐证里面的病因，①虚寒偏多，实热偏少，②就是肝胃不和，肝胃不和，它基本上是从积热上来分析，肝胃不和，由积热所致。（3）特别应该值得注意的，就是他提出了“胃反”的病名，我们对于条文，包括讲完以后，大家要知道它的特征，叫做“朝食暮吐，暮食朝吐”，而且主方，用大半夏汤，要知道大半夏汤怎么组成的，起什么治疗作用，胃反的病因病机，特指是虚寒和水饮所致，要不它怎么难治呢？比别的重了呢？它是把水饮和虚寒合在一起，病情就较单一的复杂了，时间关系，我就说到这，这是胃反的病因，简单来说胃反的病机，胃气不和所致，胃气不降，那当然它就得上逆了，朝食暮吐、暮食朝吐，存不下，和“水入即吐”，是怎么回事，这都得具体讲的时候解释。（4）溏泄的病因，多属脾虚，而且有的是脾肾俱虚，所以，它出现便溏不说，时间还久，恢复得慢。（5）水泻的话，要具体分析，这个“泻”，我说指洞泻的那一类，水样便，甚至如注，什么样好治啊？急性的好治，一般来说，多数属于实热或湿热，象急性胃肠炎，就是初起是实热为患，没得到恰当的治疗，它就会转化了，由实转虚了，这时候，饮食的习惯，包括形体消瘦等体征就明显了。所以，脾胃虚弱，再重的话，就该耗伤气阴了，这就是整个的病理转化过程，是一个必然趋势。泄泻，在方治上都有具体说明的。痢疾，十七篇也是讲的，初起多侧重于湿热，对湿热痢疾，有著名的方剂，白头翁汤，这是非常典型的，稍久的话，易转成脾胃虚弱了，脾胃虚弱之后，具体病位虽然是在肠，但是和肝血、和肺气失调，甚至于和脾肾功能紊乱都有关系，痢疾的内容就显得很复杂了，由于它涉及得比较广，所以，在第1条和第6条里，把《伤寒论》里面的内容重复进来，实际上，要强调呕吐还有治疗禁忌的问题，所以，要审因论治，比方说，不能“见呕止呕”等，都是在这个条文里面来体现的，但是，为了突出方证的治疗，辨证施治的规律。 我们现在按着呕、吐、哕，前23条的内容，给大家先综合它的辨证施治，一、看呕吐类的内容，首先是成因与脉证，这部分一个是第2条里面，讲了由饮邪导致的呕吐，我一念原文，大家就明白了，看看是不是已经学习过了，饮邪致呕，2条： “先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。”（三类） 正好是十二篇里面，属痰饮呕吐，我说这也可以简称为“饮呕”，为什么算狭义痰饮的范围里呢？因为上下两条都叫做水停心下，“心下有支饮”，作为“此属饮家”和“此属支饮”，都告诉你，就是水停心下以后，旧饮没去，新饮又生，这个时候拿什么来判断呢，就是看它（呕）和渴之间的关系，呕，如果能把饮邪驱除一些，就会减轻一些症状，我说呢，不在于渴和呕是辨证关键，辨证关键是“心下痞”的症状，脘腹胀满的症状，是不是能最终解决，那才能证明，饮邪是否尽除，但是，这两个条文，从《痰饮》篇的饮呕完全搬过来，实际上，他教给你的是，如何辨别痰饮到呕这种呕吐，和水饮所作的这种呕吐，怎么鉴别呢？可以拿渴与呕的先后顺序来鉴别，我认为，重点是要解决恶心、脘腹痞闷，胀满症状，这是最主要的，所以，方证上就不重复了，这种呕吐，有痰饮所作的，有口渴症、有心下痞证，用小半夏加茯苓汤，不重复了，这是一类。第二，就是虚寒的“胃反”，虚寒胃反，第3条原文，论虚寒胃反： “问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”（三类） 这是通过脉象来分析胃反的病机，前面这段话，我觉得，在十五篇讲谷疸的时候，已经说过了，当然，那个是按照趺阳脉来分析的，至少来说，数脉为热，胃热的话，他（病人）应该表现什么特征呢？消谷善饥，也可以叫做消谷引食，因为胃热所致，吃得多，比方我们在讲十三篇，消渴病的时候，“中消”的特点，也叫做“热则消谷引食”，现在，他不是来强调吃得多的问题，而是要强调出现呕吐是为什么，我们来看，“发其汗，令阳微”，哪阳微了？胃阳，所以，误汗伤阳致胃中的虚冷，必然导致呕吐和，膈上胸中的宗气不足，宗气是什么？已经说过好几次了，胸中的宗气，要是现在出现了阳微，那么，“膈气虚，胃中虚冷”，所以，有虚阳浮越的虚热表现，这种脉象，叫做虚数无力的脉象，是虚热脉象，它叫做“客热”，这个“客热”是假热，和真热相对而言的，这是它原文的意思，不是真热，是假热，所以，脉象是表现为，虚热证之细数无力的脉，这是一段，由于病人脉数，医生诊错了，把这种假热看到真热，用苦寒泻下药了，苦寒泻下以后，更伤及胃阳，所以，它也有“土虚木贼”证，就是“肝木克脾土”的一种情况，脉表现为弦，因此，胃阳虚衰的话，直接影响腐熟水谷的功能，不能腐熟水谷了，就出现了朝食暮吐，他只是写了这一个方面，他现在说不能消谷了，胃中虚冷，而表现为“朝食暮吐，变为胃反”，所以，这个条文里面，简单讲了一下胃反病，是由胃阳衰微，不能腐熟水谷出现的朝食暮吐，这是一条，他这讲的是把假热，结果当作实热，用苦寒药误下导致的胃反病。 下面，我们再来看第5条，说胃反，第5条，它说： “趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”（二类） 等于给“胃反”下了个定义，什么叫“胃反”，就是，“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化”，这是症状的描述，怎么来的？用趺阳脉虚说明，是哪虚啊？刚才已经说了，上一条就告诉了，是胃阳的不足，这里就是，这个“浮脉”，一定是浮而无力的，才能是虚，虚，刚才说，指胃阳不足；涩，刚才讲涩脉，是瘀血的表现，在这里面这“涩”，一个得当作伤脾来讲，条文就这么告诉你的，“伤脾”，这脾是怎么伤的，刚才我说了，误治后它不能腐热水谷嘛，脾的动化，包括脾阳都跟着被伤，“不磨”，是脾阴的亏虚，两相结合，既有胃阳不足，又有脾阴的不足，这在治消化道疾病的时候很重要，应注意这辨证，我们往往一考虑脾阳虚，就知道温补，而没有考虑脾阴的不足，包括胃燥的问题，他提到“胃反”，它为什么复杂了呢？不仅有胃阳不足，还有脾阴的亏虚，两相结合以后呢？胃寒脾燥，“不磨”就意味着不能腐熟水谷，因此，它就以什么症状为特征了呢？“朝食暮吐，暮食朝吐”完谷不化，它叫做“宿谷不化”，“朝食暮吐，暮食朝吐”，说它呕吐证的严重性，和它所特有的特征，早晨吃进去，晚上吐出来，傍晚吃的，第二天早上又吐出来，“宿谷不化”，和我们讲的宿食、食积、经宿不化，可不是一个意思，那个宿食、经宿不化，用消导法，或者是根据病势，用吐法、下法能够解决，“胃反”不那么简单。这里强调“脉紧而涩，其病难治”，为什么脉紧而涩，又难治了呢？紧，阳虚而寒，和前面说的一样，强调胃寒的问题，阳虚而寒，紧啊，为寒，涩，再一次来强调，这涩是什么问题呢？津亏而燥，这两种情况若并列在一起，出现矛盾了，上面是胃寒，底下又津亏而燥了，你说，你若为了解决胃寒，你就得温阳，温补法，温补过了，津不更亏了吗？滋阴的话，偏甘寒的药物，对胃阳不足也不利，所以，治疗出现了矛盾，他用脉象来表示趺阳脉若紧而涩，是这样的一个病因病机，若胃寒，出现什么症啊？因胃阳不足所致，上边是吐，底下津亏而燥，又便秘，大便不通，你想润下，用偏于甘寒的药，对胃寒的呕吐不行，那么，你要用温补的药，或者是温降的药去止呕，又对阴亏的肠燥便秘不行，因此认为是难治，治疗大法怎么办？我就具体来说，初起的时候，应该温养脾胃，降逆止呕，你不能不给病人治啊，朝食暮吐、暮食朝吐，这病就够典型了不说，它也确实是影响他（病人）正常饮食，整个机体状态就迅速的恶化了，所以初期的时候，应温养脾胃，降逆止呕。后期的时候，应当补养胃气，兼以滋脾润燥，因此，说难治，难治我们也得治，怎么办呢？就是补养胃气，同时兼以滋脾润燥，大半夏汤能不能起到这作用？等到讲16条的时候，再给大家介绍。 现在，我想讲和现代医学沟通的问题，让大家了解一下，它相当于什么病？应该说既有良性的，也有恶性的，第一，比方良性的，出现幽门梗阻，幽门梗阻的问题，有的是因为幽门狭窄，有的是先天因素，有的是术后所致，也有的是别的病造成的，特别是神经性的好说，为功能性，幽门狭窄或者幽门痉挛，这是属于梗阻现象，比如属于功能性的，包括象神经性呕吐，还一类，就是胃镜检查的时候，发现他（病人）贲门痉挛，贲门痉挛的话，西医就称它为“贲门失弛缓症”，这就是在胃镜的检查下，才能够排除胃癌，看到的是贲门痉挛，也可以叫做“贲门失弛缓症”，这都是属于良性，而且特别符合我们讲大半夏汤证的，条文要求，属于功能性的改变，再一类，就是属于器质性的，不管是贲门癌，还是合并食道下段的食道癌，那就是早期，越发现得早，手术越好，而且是综合疗法，可以延缓生命，不会出现转移。再一类，就是我上次提到的，属于噎膈范围里的，象贲门癌、食道下段癌，甚至整个食道癌，往下，贲门癌这样的合病，是两种不同的情况，但是，都属于癌症，属于噎膈范围里的，如果要用中药治的话，可以用大半夏汤，配我们《金匮》里的，旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤，可起到止呕降逆的作用，因为从病因病机分析以后，最终的病机是胃气上逆，你就得调和胃气，让它沉降才行，关于大半夏汤的组成，和它的药理研究，下次结合原文给大家分析。 好吧！下课。 下 & 书 & 网ｗｗｗ．ｘｉａｂｏｏｋ．ｃｏｍ 呕吐哕下利病脉证治第十七 精讲二 　呕血证治（1） 同学们好，我们现在开始上课。 上一次课，我们把第十七篇中，呕吐病开了一个头，其中讲了关于，“有物有声谓之呕，有物无声谓之吐”，呕吐的概念，怎么概括呢？应当说是指饮食、痰涎等，一些病理产物，或者说是食物之类的，自胃中上涌，从口而出的，一类疾病，上一次课对于呕吐的成因和脉证，其中，重点讲了痰饮呕吐，和《痰饮》篇重复的两个条文，着重介绍了“胃反”，在“胃反”的条文里面，实际上涉及了第3条、第4条、第5条，第4条从略，从第3条和第5条，给大家分析了“胃反”的病因，一个是中阳的衰微，特别是胃阳的衰微，不能腐熟水谷，所以，主症上是朝食暮吐，暮食朝吐，特别还涉及到，当胃阳衰微，而脾阴如果出现了亏虚的话，出现治疗上的麻烦，因此，它原文里面提示叫做“难治”，难治也得治，特别是我也给大家，和现代医学，沟通了一下，“胃反”相当于良性的病性者，是属于幽门的梗阻，包括狭窄，包括术后所致，再就是神经性的呕吐，还有贲门的痉挛，又称食管贲门失弛缓症，如果是恶性的病证，比方说，胃的贲门癌，或者转移到食道下段的食道癌，也有的是由食道癌，转移到贲门的癌症，如果失掉了手术机会，要解决呕吐的严重性，可以用大半夏汤加味来治疗。 因此，今天我接下来讲它的证治，第16条胃反，属于虚寒胃反的大半夏汤证，请大家看第16条原文： “胃反呕吐者，大半夏汤主之。”（一类） 胃反，我们已经介绍了，这种呕吐的特征，朝食暮吐，暮食朝吐，病机，我刚才已经给大家重复了，现在说为什么用大半夏汤，大半夏汤的组成里面，半夏是重用，用二升，这个二升不是容量，而是重量，在咱们经方用量的标准上，《伤寒论》的《讲义》后面，有一个规范的要求，比方说从重量上来说，一升，如果是按照3克一钱的话，应该是18～30克，具体的来说，就是按照十六两制算的，重量一升，为18～30克，而且要求洗完以后，才能用半夏，这就是考虑了半夏有毒，实际上，我们现在临床上很少用生半夏，有人愿意用生半夏，但是量要小，半夏的炮制是很讲究的，比方说止呕吐，是用姜半夏，有的愿意用清半夏，就是去其湿燥之性，还有就是法半夏，请大家去看《中药大词典》，在炮制的方法上都有说明，半夏的不同炮制方法，在治疗选证上有意义，这里我就讲，经方的原方，半夏的量是很大的，但是，他（仲景）也强调了，要洗完了以后再用，尽量减少它的毒性，或者是副作用，人参是三两，白蜜一升，白蜜的一升就是容量了，这个容量，一升是60～80ml，所以，从加上人参、白蜜来看，它有什么作用呢？就是对于胃阳衰微的问题，要益气补虚，特别是白蜜的作用，补胃气不说，关键，我们《讲义》也提到了，白蜜有养血润燥的作用，我考虑，特别是它“方后注”里面写，“和蜜扬之二百四十启遍”，不知道大家看没看过，就是炼蜜做丸剂的时候，蜜在锅里要反复地扬，就是让它起白花，这样充分的搅拌，大半夏汤是加水以后，再加蜜，让把蜜和水扬到二百四十遍，这个是时间概念，就是扬到二百四十遍的时候，煮取到二升半，然后再温服一升，剩下的再分服，所以，比方说“如行七、八里”，“如行三、四里”，那都是在服法上间隔的时间，相当于你走三、四里地，七、八里地的时间，因此，这告诉你“和蜜”，要把蜜和水充分的搅拌，扬到二百四十遍，煮取到二升半才可以温服，所以我觉得，蜜和人参的应用，来配合半夏，这么大的量来用半夏，我想也有解半夏毒的作用，因为你想，附子、乌头的毒，都是用白蜜来解，半夏，它只说洗完了用，在煎服法上，为什么强调和蜜的时候，要扬到二百四十遍，我想，除了人参的补虚作用，还有白蜜的养血润燥作用，这两相结合，正好切中病机，阴虚嘛，要润燥，说脾阴亏虚为难治，现在加蜜以后，能解决或者防止便秘的问题。因此，这个方在结构上，或者说配伍上，有它有特殊意义，不能只考虑半夏重用，就能够治疗胃反，要考虑胃反的病因病机，这是一个，就是说，对于良性的，特别是神经性呕吐的问题，我觉得，比方说，大半夏汤作用起到以后，也属于标本兼治，即有半夏的和胃降逆，而且是为重用，其中又有治本的药物，所以，它也是一个标本兼治，或者说治病求本的方子，对大半夏汤功效的总结，叫做补脾和胃，降逆止呕，把人参和白蜜的作用写在前面，治其本，而半夏的降逆止呕作用，量那么大，一定要考虑它的副作用，就是半夏的毒性，我觉得，这在煎服法的后面，说得很清楚了。 关于［临床应用］的问题，一个是脾胃虚寒，气阴亏虚所致的胃癌，包括幽门狭窄，神经性呕吐，包括我说的贲门失弛缓症这些，病机上如果符合我讲的胃阳的衰微，脾阴的不足，或者亏虚，就适合这样用方，这个呕吐，不一定非得追究它，是否“朝食暮吐，暮食朝吐”，神经性呕吐，包括幽门梗阻的情况，他（病人）就是吃不进去，总在吐，是这样的情况，所以，大半夏汤标本兼治，特别是从补虚当中再降逆止呕，我觉得，这个方子有它的道理，实际上，单用这么几味药，力量还是不足的，应该把仲景的经方，比方《伤寒论》里面的旋覆代赭汤，包括我们今天要讲的橘皮竹茹汤，都应该相加进去，补虚不够的话，考虑气、阴两个方面，可以加黄芪、麦冬、石斛，若便燥的话，也可以加些当归，寸云，也有的认为，润燥通便的话，也可以把火麻仁、郁李仁，这样的润下药加进来，如果日久不愈，兼有瘀血象的，昨天我给大家总结了，那可以考虑一些象赤芍、桃仁、红花，这样的药，这是关于治疗胃反的大半夏汤，在原方的基础上，可以酌情辨证加味使用，这是关于胃反的16条，一定是虚寒胃反，特征：朝食暮吐，暮食朝吐，病因病机上，一定是源于胃阳的衰微，脾阴的亏虚的情况。 下面，为了便于理解，请大家看第18条，是饮阻气逆的呕渴并见证。我为什么先把18条，拿这儿来讲呢？请大家看原文，它讲到“胃反”。18条原文： “胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。”（一类） “吐而渴欲饮水者”，也可以念成“吐，而渴欲饮水者”。这个条文首先讲的“胃反”，到底是不是我所讲的那个胃反？我们刚才已经肯定，是虚寒胃反，所以，用一派的温补药物，这个方子，茯苓泽泻汤，大家看，恰是五苓散的变方，看看，有茯苓、泽泻、桂枝、白术，少猪苓，把猪苓去掉了，加上了甘草和生姜，就是五苓散去掉了猪苓，加上了甘草和生姜，而且生姜是四两，甘草是二两，这个加减（即茯苓甘草汤加泽泻汤），我首先来解释这个“胃反”，它不是“大半夏汤主之”的，朝食暮吐，暮食朝吐的“胃反”，那是什么胃反？“胃反”，它冠以条首，要强调反复呕吐的这种重症，由于病因是停饮的呕吐，我为什么开始请大家复习痰饮呕吐？我们上次在《痰饮》篇里面，讲的两张方子，一个是呕家之圣方，小半夏汤，一个就是“眩悸者加茯苓”，所以，用《痰饮》篇，讲的小半夏汤，小半夏加茯苓汤，现在教给你，停饮呕吐也叫“胃反”，但不是“朝食暮吐，暮食朝吐”的，那种虚寒胃反，而是一组饮阻气逆，是呕、渴并见的一种“胃反”，所以，这要进行鉴别，我把18条，拿到这和16条来比较，谈一下，现在，首先说，“胃反”，是和虚寒胃反名同，但实际上，是完全不同的两种“胃反”，都是属呕吐的范围，因为病因病机不同，这个茯苓泽泻汤证病因，是停饮呕吐，这个吐就不解释了，兼有渴欲饮水症，这个渴欲饮水，是由于水饮内停以后，津不上承造成的，饮不去，渴不止，所以，痰饮呕吐要辨别的时候，为什么叫你看渴与呕之间的关系，呕了以后，饮，去没去掉？心下痞症和脘腹胀满症，是不是解除了？那是辨别要点，今天又教给你还是这样，水饮内停影响津液的上承，就口干也渴，现在这个“渴欲饮水”，要和消渴病的“渴饮无度”区别开来，和热病伤津的那种“口渴引饮”，还要区别，这是由于痰饮阻遏的结果，津不上承的口渴，这个渴欲饮水，它有特征，我刚才说了叫做“渴呕并见”，什么叫“渴呕并见”？由于饮邪的阻遏内停的结果，实际上，饮、渴和呕三者之间，是一种恶性循环，咱们现在已经把病因、病根找到，是饮停的问题，渴和呕的并见原因，还是因为饮邪不去，所以，茯苓泽泻汤，泽泻，就是要给饮邪出路，由于水入助饮，对饮邪来说，只要增加饮邪的阻遏程度，则气逆不降了。首先是呕，然后更加渴，因此我说，饮与呕、渴不仅是并见的问题，且成了一种恶性循环，现在必须给饮邪以出路，因此，在五苓散的基础上进行加减，加减之后，茯苓泽泻汤的功效是什么呢？它首先得保留五苓散的，通阳化气利水的作用，因为它有桂枝，还是配茯苓（为君），通阳利水的作用仍然保留，尽管去掉了猪苓，但是加强了泽泻的用量（同为君药），突出了利水的作用，同时，要考虑渴饮并见的情况，和饮邪的关系应当是怎么样呢？去饮必须“温药和之”，所以，有桂枝，还应该加上生姜、甘草，应该取它和胃止呕，温利之效。化饮必须遵照“温药和之”之义，要健脾和胃的，因此，茯苓泽泻汤的功效，应该是通阳化饮，健脾和胃，属于温利法。 现在如果要进行比较的话，就是五苓散证，和茯苓泽泻汤证，它两者之间在主治证上，包括在病位上，重点有什么区别？我想，1.茯苓泽泻汤证，（1），它重点应该在胃有停饮，是中阳不运，脾运不健，（2），呕、渴和饮不已，总是恶性循环不已为主症，（3），茯苓泽泻汤，不仅把泽泻的量加大，而且重用茯苓，方中茯苓是半斤，我认为，本方茯苓、泽泻为君，半斤的茯苓，比泽泻的量还大，配以生姜、甘草，这是来说，茯苓泽泻汤，偏于温胃化饮和止呕的作用。2.五苓散证，（1），因为它重在膀胱的气化不行，（2），小便不利为主症，（3），五苓散偏于通利小便，以泽泻的用量为重，而茯苓泽泻汤，即有泽泻的四两，应该与茯苓为君，所以，是补利兼优偏于温胃，要进行化饮，并且止呕，以上两张方子，尽管在加减上有出入，侧重点不一样，然给饮邪以出路，是五苓散因小便不利症，以解决膀胱气化，通利小便为主，茯苓泽泻汤，方中泽泻、茯苓，加重用量为君，补利兼优偏于温胃化饮为止呕。 关于［临床应用］的方面，有报道说，茯苓泽泻汤主治原发性的低血压，慢性的低血压，表现为头晕、恶心、健忘、失眠、心悸、耳鸣，可以在原方基础上，加黄芪、川芎为基本方，这样的低血压，你必须排除气阴两虚型，心血亏损型，更要去排除肝阳上亢型，肝阳上亢的高血压，有的时候你降压、降压，降到低血压，你得搞明白，那在病根上不一样，一定得是一种体质因素的慢性低血压，你才能用茯苓泽泻汤，加上黄芪、川芎为基本方。这种虚象，你要排除气阴两虚型和气血亏损型，这是属于痰饮、饮阻气逆，出现的低血压，所以，应通阳化饮，健脾和胃，这个仅供参考，就是这种报道，特别是一种慢性虚象的，疲倦、健忘、失眠、心悸、耳鸣，我觉得这样的情况，也可以用补中益气汤为基础方，结合茯苓泽泻汤考虑。泽泻，它治疗眩晕，是泽泻配白术，这个方子里面，仍然是有泽泻、白术之义，所以，对眩晕、耳鸣有效。时间关系，第18条，提前到这里给大家介绍了。 下面，我们还来讲虚寒呕吐，什么方子呢？肝胃虚寒的吴茱萸汤，那就是在第8条、第9条上，虚寒呕吐，肝胃的虚寒，第8条说： “呕而胸满者，（吴）茱萸汤主之。”（一类） 紧接着第9条又说： “干呕，吐诞沫，头痛者，（吴）茱萸汤主之。”（一类） 吴茱萸汤证，实际上这个条文，和《伤寒论》应该结合起来，《伤寒论》有三个条文，讲到吴茱萸汤，1.是阳明的“食谷欲呕”；2.少阴的吐利，“手足逆冷，烦躁欲死”；3.今天讲的，涉及到厥阴，“干呕，吐诞沫，头痛者”，复习这个就等于告诉我们，吴茱萸汤治什么呢？第一，治阳明的食谷欲呕，这也等于教给你辨证要点，若阳明病，出现吃了饭就欲呕可用本方，欲呕未呕也属于咱们所讲的，肝胃虚寒的范围。第二，是治疗少阴的吐利，还伴有手足逆冷，而且烦躁欲死，这个症在临床上也很有意义。第三，就是治头痛，是“干呕，吐涎沫，头痛者”，这是把《伤寒论》和《金匮要略》的，有关吴茱萸汤证的条文，综合起来，我们再来看他所说的第8条，叫做“呕而胸满者”，用吴茱萸汤，这个呕，在病因分析上，我们说既叫做肝胃的虚寒，则寒饮中阻，胃气上逆，因为它毕竟是在中焦，这个胸满，是因为胸阳被饮邪阻遏，所以呕吐伴有胸满，我现在请大家注意吴茱萸汤的组成，和我刚才讲的大半夏汤的区别，因为在病性上，都属于虚寒，只不过在病位上有别，这也涉及到中阳，但是，我已经讲到了，又有阳明的，又有少阴的，还有厥阴的，阳明的欲呕，少阴是吐利，厥阴是头痛，你说他到底是怎么回事啊？而且，吴茱萸汤里面，又是一派的温补药，吴茱萸一升，这也是重量，18～30克这样的用量，人参补虚，生姜和大枣，请大家回去翻一翻，有关十七篇的这些方子里面，有多少方用了生姜、大枣，用了甘草配大枣，有的不是用生姜，而用了干姜，或者生姜汁，什么道理？为什么不离姜、枣？或者有的干脆人参、粳米、姜、枣，或者甘草都用，这一系列的药物，用意是很清楚的，也扣到了在第一篇第1条里面，强调“脾旺不受邪”，时时顾护胃气的问题，在《伤寒论》里面，已经都说得很清楚了。我们今天，把它（原文）综合到一起来看，病在胃、肠，我昨天讲了，有的涉及到肾阳不足，有的涉及到肝胆的病变，今天要涉及到肝气上逆，厥阴肝经，因为它循行部位要上达巅顶，所以，头痛，有的说巅顶头痛，引经药是吴茱萸。 不知道大家能不能回想一下，在我讲第十篇《腹满疝病》的时候，首先介绍的是虚寒性腹满，和寒疝的病因病机。请大家打开原文再复习一下，第十篇，它讲的是“趺阳脉微弦”，通过趺阳脉候脾胃，微脉是因为中阳不足，弦脉，就是当时讲的，是因为肝主寒、主痛，《讲义》，包括我板书就这么写的，弦主肝，肝又主寒主痛，然后，再讲虚寒性的腹满和寒疝，由于肝气上逆，它说的“肝寒上逆”，特别是最后总结的时候说，“法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛”，我还介绍了“两胠疼痛”，是怎么回事，然后，张仲景自己解释，“此虚寒从下上也”，“下”是指肾，还是指肝，所以，这种虚寒，不仅是中阳的虚寒，还有肝寒的问题，肝寒犯胃，是肝寒而横逆犯胃，故呕、逆，或者头痛、吐涎沫这种情况，吴茱萸汤恰恰就是一个治疗肝寒，脾胃也虚寒的，好方子，散寒降逆，温中补虚。 理论上，我也是经过好长、好长的时间，最后是看到秦伯未的，《医文集》（湖南科技出版社，1983年7月第1版）的时候，才认识到肝的气虚和阳虚，对于老年病的诊治，代表方，象吴茱萸汤，人参再配其它的温补药是很有道理的，也等于让我们理解，虚寒性的腹满，为什么又伴随着肝气上逆，这个仅供参考。我们讲吴茱萸汤这两条原文，再加上《伤寒论》里面的，实际上重复了，“干呕，吐涎沫，头痛者”，就是把阳明的食谷欲呕和少阴的吐利，加上“手足逆冷，烦躁欲死”，这些条文合起来，等于加强临床辨证，需掌握这些要点。 在［临床应用］上，我觉得有这么几个值得讨论的，1.就是关于巅顶痛的问题，疼得重的时候，（1），可以加重吴茱萸的用量，就是要解决肝阳不足、肝气的不足，或者是肝寒的问题，所以，把吴茱萸用量加重。（2），还可以觉得温补的劲儿不够，应该怎么样呢？因为川芎是血中之气药，而且它上行于头，可以说是头痛的引经药，治厥阴头痛，吴茱萸是引经药，应该再加上川芎，因为它是头痛的引经药，上行头目，也是辛温之品，其用量根据情况，有的报道，治头痛，量可以用到30克，但是，咱们若是本科生刚毕业，还是用10克～15克，根据病情的程度，它毕竟是辛温上行的。（3），就是藁本，是不是也到达巅顶？藁本。（4），就是觉得这种辛温剂，包括吴茱萸的温热还不够，可以加点细辛，因为细辛专对阴经之里的寒邪，可以促进它达外，因此，细辛的量一定要不过钱，川芎10克～15克，配藁本可以20克～25克，治厥阴头痛，或者说不是厥阴头痛，但是其它药物不好使的时候，你应该考虑到吴茱萸汤的特殊性，而且是厥阴头痛、巅顶痛，吴茱萸为引经药。我觉得，治头痛，真是张仲景教给的这个，不仅是引经药的问题，就是吴茱萸汤的配伍，是配了一派的温补药。（5），比方有的就伴随着，血虚的头痛，厥阴头痛，刚才讲的是，肝阳虚、肝气虚、肝寒的问题，用温、用补，现在血虚也要补，加补血药，所以，方中若有川芎，你何不加上当归、白芍呢？也有很好的调肝作用。肝本身不是“体阴用阳”吗？所以，这里面从肝寒上，你考虑了温补，再考虑到川芎是血中之气药，所以，用归、芎、芍，白芍、赤芍也可以根据情况而定。为了缓急止痛，就用白芍，为了加强活血作用，你就用赤芍，因为赤芍是偏凉一点，那么多的温补药，用一个赤芍偏凉，没有问题，这是关于头痛，我自己的经验。 我觉得，吴茱萸汤证说得非常明确，有的时候，我特别还问患者，是不是象原文说的吐涎沫，有的病人吐涎沫，有的不吐，咱们要把握它的病机，一定是这样的，所以，它就有效。2.就是我觉得，阳虚寒重的，觉得这个方温补力不够的话，你可以把附子和肉桂加进来，炮附子的温阳、祛寒作用，不要用生附子，炮附子，肉桂，对于阳虚寒甚者，就在原方基础上，加强它的祛寒、温阳、温经的作用。3.刚才我提到，呕吐重的话，（1），虚寒，你可以把旋覆代赭汤考虑进来，（2），寒呕重的，呕吐重的，可以用姜半夏和砂仁，砂仁，有芳香化温，温胃的作用，所以，姜半夏配砂仁和吴茱萸汤合用，和旋覆代赭汤全用，很有效的。4.气虚，也可以把党参、黄芪用上，方中不是有人参吗？咱们可以加黄芪，就是这个意思。这是关于吴茱萸汤证，属于肝胃虚寒的，我提出我自己的看法，仅供参考，因为临床有意义，这是第8条、第9条。 下面，请大家看四逆汤证，这也是重复的条文，第14条，凡是和《伤寒论》重复的条文，我就讲解的比较简单一些，14条里面，是： “呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”（一类） 这个方证，可以说是阴盛格阳证，首先说这个呕吐，如果是脉弱的话，应该是胃虚气逆造成的，因为这脉弱提示的是胃虚，由于胃虚，胃气上逆，呕吐了，呕吐本身就伤及津液，应该小便少，现在说的“小便复利”，津少怎么小便还多了呢？这是来指示，是肾虚，肾失固摄所致，只开不合了。所以，他（病人）小便就多，小便反利，而不是少，这也提示，其病因病机，不仅在胃虚，而且涉及到肾阳虚，肾阳虚，这不是影响司开合吗？固摄不足，失于固摄，就只开而不合了。现在“身有微热，见厥者，难治”，为了节省时间，我就说他出现阴盛格阳征象，实际也就是标志着有微热，他（病人）四肢厥逆，阴盛格阳，这有阳气欲脱的倾向了，所以为“难治”。那么，用四逆汤，是回阳救逆，我们在开始的时候，也给大家举过例子，回阳救逆，必须用生附子，而且还必须得和干姜配伍，才能发挥最好的作用，这里配了炙甘草，一个是取它安中益气的作用，再一个，就是牵制附子和干姜的，燥烈之性，我请大家注意，“方后注”里面讲，强人可大附子一枚，干姜三两，干姜如果从一两半增加到三两，正好组成通脉四逆汤了。所以，这也等于教你，根据病人的体质，和他阴盛格阳的程度，厥逆的程度来决定，到底干姜的量是一两半，还是三两，干姜的量增倍的话，变成通脉四逆汤，更来说明如果重症的话，属于阴阳之气不相顺接的，就可以用到这么大的量，这就证明，仲景在回阳救逆法的应用上，也要根据体质，根据厥逆的程度而定，来看这个方的增减，特别是“附子无干闰不热”这个问题，从这两张方子的用量，就可见一斑了，体现了治病求本，同样的一个呕吐，但是，对于阴盛格阳的厥逆，和身有微热来说，呕吐仅仅是一个症状，是一个表现，“本”在哪儿呢？是阴阳之气不相顺接的，阴盛格阳的问题，所以，要用四逆汤回阳救逆，而不是去止呕，没有用一个止呕的药，干姜，温中，是守而不走的，附子是走而不守的，甘草，在这里我说了两个作用，一个是安中益气，再一个，牵制附子、干姜的燥烈之性，解决它的弊端。所以，四逆汤回阳救逆，治疗阴盛格阳证，这是第14条。 整个作为呕吐的虚寒呕吐，讲了三张方子，大半夏汤证是属于新讲的，治疗“朝食暮吐，暮食朝吐”，这样特征的胃反，大半夏汤是怎么组成的，什么寓意，关于吴茱萸汤和四逆汤，是复习《伤寒论》的内容，它多出来一个“呕而胸满”，强调呕吐的这种情况，那么，不管是阳明的欲呕，少阴的吐利，再加上厥阴的这种“呕而胸满”，包括吐涎沫，头痛，这都在临床应用上，给指点得很好。 下面，我们再说实热呕吐，实热呕吐有这么几种情况，一个就是第17条，第17条讲的是一种： “食已即吐者，大黄甘草汤主之。”（一类） 大黄甘草汤，名称不是方的组成，就这两种药，大黄，是生大黄，甘草也是生甘草，量的比例是4：1。昨天咱们特别讲了大黄，泻心汤证火热亢盛的吐血、衄血，靠大黄直折里热，达到泻热来止吐、衄。现在讲，大黄配甘草4：1的量，确实用来治疗胃热的实热，所以，这也是一个实证、热证，引起什么特点的证呢？吃了就吐，而且立即就吐，吃不进去，从咱们《内经•病机十九条》里讲，“诸逆冲上，皆属于火”，因为它属于火热，属于实证，所以，还是用大黄降泄里热，清泄里热来达到止吐的作用，特别是讲的“食已即吐”，这就是吃到胃里的食物，旋即吐出，这个症状在临床上，病人一说完，你再一看体质，再看舌脉，只要属于实证、热证，开方，第一个应想到大黄甘草汤。 今年5、6月份，我看到一个23岁的小伙儿，他已经就这样吐了一周了，西药用了好多的药，不解决问题，到我这里来就诊，他也是很焦急，那小伙长得还是挺标准的，就这么吐了一周，面色黄了，舌质偏红，而且少津液，我就开的什么方呢？大黄甘草汤，而且再加上橘皮、竹茹，一会儿我们要讲橘皮竹茹汤证，我觉得对胃热问题，再加上竹茹不更合理吗？这个方子给他用了以后，症状马上就缓解了，因为我也是试探，就开3付药，他觉得，到第2付药，还没吃完的时候，他就不是那么频繁的呕吐了，而且呕的次数减少了，因此我说，只要属于实证、热证的“食已即吐”，当然也证明他体质应该是形证俱实，偏于实证和热证。 这个方子用过以后，确实有一种体会，第一，你要泻火，这也是治病求本，你别看呕吐是一个症状，但是，病根如果是实证、热证，你就用大黄，是泻火的作用，这是审因论治的基本治则，给你的启发，所以你能够看到这症，就能想到相应的方子，这是一。第二，我想说，在［按语］上，要把大黄甘草汤，和咱们条文里面所讲的，就是如果是吐，要因势利导的话，“欲吐者，不可下之”，现在是个呕吐，食入即吐，你为什么要采取下法，这两个之间有没有矛盾？请大家看第6条，第6条就是在治疗禁忌上： “病人欲吐者，不可下之。”（三类） 实际上是提示“因势利导”法，就象咱们讲“宿食在上”，他（病人）泛泛欲吐，你可就其病热，可以采取吐法，现在我说的这个，他尽管是“食入即吐”，但病根是胃热（实热中阻），他一定伴有，比方说口渴，喜冷饮，或者胃脘的热痛，灼热感，大便的干结（下闭上逆而呕），我刚才说的那小伙儿，我特别问他大便干不干，他说大便还可以，因为吃的少，进去的少，还能便，没有干结的情况，但是，确实胃有灼热感，也喜欢喝凉的凉开水，这都是在提示你，辨寒、热、虚、实的问题，因此，大黄甘草汤，不和总的治法禁忌上犯矛盾。因势利导法，“在上者，因而越之”，这因为是审因论治，病因辨证，所以要采取清热、泻热的办法，大黄甘草汤的功效，一定得是属于实热呕吐里的泻热去实，实证、热证，形体上也得表现为一派的，热证、实证的情况，实际临床上也可以，比方热盛，可以加上黄芩、黄连，特别是生石膏，说清热不伤阴，而且对肺胃之热，生石膏很好用的，对于他渴饮的话，可以石膏配知母，配黄芩、黄连、配竹茹，竹茹和代赭石配合的话，在这里面，使呕吐能够镇住，这是呕吐甚的话，这个方子你得加上竹茹、代赭石，热盛的话配黄芩、黄连、石膏，如果呕吐物酸苦，这情况应该想到，用黄连配吴茱萸，叫左金丸，呕吐酸苦这样的情况，就是应清肝泻火，特别是对他口干、口苦，舌质红，苔又燥，这个时候用左金丸，吴茱萸和黄连，它原方要求量的比例是6：1，你如果觉得吴茱萸偏热，你用量可以适当的少，就是黄连多用，而吴茱萸少用，也是取左金丸的意思，但是，比例不按照6：1，这样对于实热的呕吐，我觉得也有很好的作用。就是说在诊治脾胃病的时候，你要看他是虚证或实证，都和肝之间是否相关，以便选用适当的药物，这样，在治法上会，多了一个途径，而且有利于疾病的向愈，这是关于实热呕吐的，我提到大黄甘草汤，泻热去实，是属于胃肠的实热，一定是一派的实证、热证。 下面，我们来看15条，小柴胡汤证，这也是《伤寒论》重复的一个条文，这是热郁少阳而出现的呕吐，他讲： “呕而发热者，小柴胡汤主之。”（一类） 这个小柴胡汤证，在《伤寒论》里面讲的很多，口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，默默不欲饮食等，都强调了他呕，热，寒热往来的问题。他现在讲“呕而发热”，用小柴胡汤和解少阳，可以退热的，比方说，我们在十五篇里面讲，“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”，那也是通过小柴胡汤和解少阳，治疗腹痛兼呕，黄疸的一种兼症。现在，我们要讲的呕吐物为主的情况，兼有发热，还是用小柴胡汤和解少阳，所以，这里治呕吐，一定得伴有小柴胡汤证，所具备的那个症，才能以和解少是的治法，这个不重复了，这就是因为热郁少阳出现的一种呕吐。他（病人）心烦喜呕，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩这些症应该具备，你说“但见一症便是”，他应该呕吐，伴发症有这样的特点，你才认准是用和解少阳法，这是第15条，仍然属于热性的呕吐范围的，这在病位上就不一样了。刚才讲的是胃肠的实热，现在讲的是热郁少阳，半表半里，用小柴胡汤疏解清热，和胃降逆。 再请大家看第11条，呕吐，是热利兼有的呕吐，这种呕吐表现的形式，是干呕。我觉得《伤寒论》，已经辨干呕，辨哕，辨下利，辨得很清楚了，他（仲景）又将其，合在这一篇里面，就是为了系统、深入的启发，你的临床思路。11条，热利兼呕： “干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之”（一类） 《伤寒论》重复的条文，这个方子里面也有姜、枣，我请大家注意，姜、枣不仅是调和脾胃，我认为它还有，特别是归脾汤方歌还说了，“兼加姜枣益心脾”，所以，姜和枣既入气分，又入血分，是谁入气分，谁入血分呢？生姜入气分，大枣入血分，以调和营卫。那么，干呕而利，是胃肠俱病，但是，邪热内犯胃肠的话，它一个是要热迫于肠，出现下利，当胃被热扰了以后，它就出现干呕，所以，胃热也有胃气不和的。重点的治疗，是治利，还是治呕？反正是，下利是病位在肠，呕是病位在胃，下利，是因为偏于灼热，这在临床上非常有特点的，你得问他，他下利的粪水有没有腐臭味，那是属于由于邪热造成的。那么，这里就是利下臭秽，而且伴有腹痛，这个呕兼有下利，而且是热利兼呕，是干呕，因此，应该是用黄芩汤清热止利为主，加上半夏、生姜来和胃降逆，是治在肠的热利为主，故在黄芩汤的基础上，再加的什么变成了，黄芩加半夏生姜汤呀？这就等于教给你，《伤寒论》172条，太少合病出现的热利，“黄芩汤主之”，反过来说又兼呕，就是加上生姜、半夏，和胃降逆，“呕家圣方”一配上，就变成了，“黄芩加半夏生姜汤主之”，所以，热利的特点，要按照咱们讲，《中医基础学》的时候说了，热利的特点，第一，暴注下迫，“暴注下迫皆属于火”，具备暴注下迫的特点。第二，具备什么呢？下利腐臭，味儿大，这都属于象急性胃肠炎类，临床看的，这方就非常好，黄芩加半夏生姜汤，既治热利，又治因胃热而干呕，这是经常看的急性胃肠炎，热利初起的时候，比方兼有口苦，舌苔黄，舌质偏红，也可以在这个方基础上，加上白头翁汤，白头翁汤治湿热痢疾，对于肠的热邪，或者是对下利有脓血的话，有预防作用。当下利赤白比较轻微、初起，有舌质红、苔黄的话，你可以把白头翁汤合进去，这就是说，急性胃肠炎，细菌性的，有胃虚的体质，黄芩汤与加味方的用意，请大家自己再下去复习一下。 好，下课。 ^下 ?书? 网ｗｗｗ．lzuowen．ｃｏｍ 呕吐哕下利病脉证治第十七 精讲三　呕血证治（2） 刚才，我们在一起讨论了一下，关于黄芩加半夏生姜汤，治疗热利兼干呕的情况。 下面，我再来讲，属于寒热错杂的半夏泻心汤证，第10条，半夏泻心汤证，寒热错杂，又是一个，属于复习《伤寒论》的方子，第10条讲到了： “呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”（一类） 这个方证就是上有呕吐，下有肠鸣，中呢，又有心下痞，要治呕吐证，结果他（仲景）用的是，治在中焦的半夏泻心汤，上有呕吐，下有肠鸣，中有心下痞，不去治上，也不去治下，而从中焦治起，是用半夏泻心汤，因为我在前面，已经给大家分析了“辛开苦泻”，“辛开苦降”这样的组合，具有斡旋中焦的作用，所以，对心下痞症，用半夏泻心汤，仍然是黄芩、黄连，配干姜、半夏的“辛开苦降法”，治其呕吐，所以，半夏和干姜散寒降逆，黄芩、黄连苦降清热，我合起来说，这是两个药对，辛开苦泻，辛开苦降嘛，对中焦有一个解决气机升降的问题，因此，治呕有效，关于人参、甘草、大枣，在这里面有益气和中的作用，因为方中有干姜了，所以，姜枣是干姜配大枣，另外，又有甘草和人参，请大家注意，“方后注”里面，它写的是“煮取六升”，一斗煮取六升以后，去滓再煮取三升，你想，一斗是十升，煎煮六升，然后，再去滓，再煎取三升，这时间有多长啊？实际上告诉你，有点浓煎的意思，让它药量少，对于呕吐的病人，他才能够少饮、频服，达到止呕的作用，这是很有意义的，尽管他（仲景）没有明说，你可以体会出来，这水得什么时候才能㸆下去啊？所以，是把这个方浓煎以后，使其药量很少，少量频饮，才能喝进去，这是半夏泻心汤。 如果说半夏泻心汤的［临床应用］上，我觉得，一定按照原文说的，真是这样的特征，1.凡呕吐，又肠鸣，又下利者，即“呕而肠鸣”；或者呕又兼下利，伴有心下痞的，就是半夏泻心汤证，一定是心下痞满的症状比较突出，他（病人）或下利、或呕吐，就可以用半夏泻心汤，特别是，可以按照四味核心药，进行增减，但是，为了止呕，配半夏，还是配干姜，你就根据情况来决定了，这就是半夏泻心汤给你的启发，这临床意义第一。2.我觉得，如果是症见“心下痞，按之痛”，而且出现舌苔比较黄腻，可以把《伤寒论》里面的什么方，合进来呢？小陷胸汤，连、夏、蒌，本科生，不是为了方剂组成好记吗？我就自编趣味歌诀，记的是“连下楼”，就象你下楼梯连着下似的，那就是连、夏、蒌，黄连、半夏、瓜蒌，配着小陷胸汤，就解决了热的问题，现在讲，寒热错杂用半夏泻心汤。3.半夏泻心汤，有开结除痞，和胃降逆之功，所以，适宜各种胃肠道疾患，如（1）浅表性胃炎，还是慢性的胃肠炎，中医辨证比方说有热象，寒热错杂者，慢性胃肠炎本来多是偏虚寒，如果见有热象为主的，不管是急性、慢性胃肠炎，包括胃和十二指肠的溃疡病，你都可以考虑用本方的，比方说，有的上消化道出血，是由于胃溃疡造成的，我曾经说，病情急的时候，必须得想法止血，你可以用大黄黄芩黄连泻心汤，就上次讲的吐血、衄血的证治，用大黄黄芩黄连泻心汤止血，之后，你可以为了修复，他（病人）的胃粘膜，就用黄芪、白及，还可以加上什么药呢？就象我们讲的，如果他有呕、不欲食症，就用半夏、生姜，甚至于可以加一些止血的老节等。（2），比方说口腔溃疡的问题，口腔炎，如果属于寒热错杂，特别是兼有心火亢盛，你也可以是用导赤散，配半夏泻心汤，效果也是很好的，这是关于半夏泻心汤临床应用，给大家这个启发，有的主张，上消化道出血，拿半夏泻心汤，与我上次讲的，大黄黄芩黄连泻心汤合用，也可以，一定是为了止血，加老节，若为了修复组织，确实黄芪、白及效佳，要制酸，加乌贼骨，疼痛，加元胡，半夏泻心汤证讲到这里，这是寒热错杂型，下面，是讲饮邪的呕吐，前面都是讲的虚寒、实热，寒热错杂等，饮邪的呕吐，用小半夏汤，这是12条的小半夏汤。20条，叫做半夏干姜散证，21条，叫生姜半夏汤证。三个方子全都是半夏配生姜，或者配干姜，或者配生姜汁，就在生姜上大做文章，半夏，肯定了，就是取它的消痞散结，降逆止呕作用，生姜、干姜、生姜汁量的比例一变化，主治证就不一样了，所以，如果是本科生，一定要学三方证的比较。 现在请大家看，首先看12条，饮邪呕吐： “诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。”（一类） 我们在《痰饮》篇里，对呕吐已经讲过这个方子，而且我说了，它是呕家之圣方，他（仲景）现在再一次强调，“诸呕吐，谷不得下者”，吐得干脆没法吃饭了，是不是所有的呕吐，都可以用小半夏汤呢？那还得是审证求因，病因辨证来决定。这个毕竟是取它的止呕作用，所以说诸呕吐，还可以算作一个药对，加入橘皮、竹茹，或是旋覆花、代赭石，要进行病因辨证。小半夏汤的原方，是半夏一升，生姜半斤，半夏和生姜的配伍，是相须、相畏的配伍，相须是协同作用，增强它温胃止呕的作用，温胃降逆止呕；相畏的话，生姜解半夏毒，这是小半夏汤的原义。 现在，请大家看20条，20条叫做： “干呕，吐逆，吐诞沫，半夏干姜散主之。”（一类） 这是散剂，不是汤剂，第一，说剂型有变化，第二，从组成上说，半夏是和干姜配伍，1：1等分的散剂，而且，后面说的是，“杵为散，取方寸匕，浆水一升半”，再“煮取七合，顿服之”，是两味药，散剂，方寸匕的量，用浆水一升半来煮，剩七合，一次喝进去，就是说用半夏干姜散有说法，你想真正起到温中散寒，降逆止呕的作用，第一，这方得用浆水煮，浆水，咱们在赤豆当归散里面，说过浆水，有清热作用，清凉解毒作用，取其甘酸之性，调中止呕。它酸啊，是发酵的东西，所以，它甘酸调中止呕，有止呕作用，“顿服之”就是要加强药力，取它速效，“散者，散也”，也是速效，我现在是说，它用干姜的道理，刚才说，生姜是辛温，辛散温通，干姜呢，是偏于温中焦，守而不走的，一会，我们一起来比较。 21条叫做，“病人胸中似喘不端，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愤然无奈者，生姜半夏汤主之。”（一类） 这又是汤剂，但是，变成用生姜汁了，什么叫做“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕”？特别说到“彻心中愦愦然无奈者”，这有个［词解］，请大家看，彻，是通彻之意，指病人自觉心胸中郁闷烦乱，有一种无可奈何的感觉，这“无可标何”到什么程度呢？你说喘不象喘，呕不象呕，哕不象哕，极度的烦闷不适，这个原因，就是寒饮搏结于胸胃，三者都和寒饮有关，那么，小半夏汤证，我们说是寒饮呕吐，作为半夏干姜散证，是寒饮内盛，所以，它温中的力量要加强，将生姜换成干姜，守而不走，现在要说寒饮搏结于胸胃，这个病位扩大，所以病人无可奈何，心胸中，整个都是郁闷烦乱的不适感觉，你说喘不象喘，为什么呢？它涉及到胸中、肺的气机，它喘不象喘。你要说呕，应该是在胃、心下这个部位，哕还不象哕，关于哕的概念，一会咱们再复习一下，就是在病机和病位上，三者有区别，因此，有的用生姜，有的用干姜，现在说的是生姜汁的作用，而且，用量，半夏是半升，生姜汁是一升，这量又不一样了，那么，生姜汁，辛散寒饮，重用，佐以半夏，开结降逆，所以，这也是为了祛除寒饮，使阳气布展，就把他（病人）的心胸中，郁闷、烦乱解除，说明是因为这种寒饮，阻遏阳气的结果。阻遏阳气，阻遏到哪呢？阻遏到心胸中了，病位比较广，饮为阴邪，轻则阻遏阳气，重则伤人阳气，现在要解决的是什么问题呢？阳气把它布展开，你就得从根上，把寒饮祛除，因此，它加强了生姜汁的，辛散寒饮作用，再加上半夏的散结降逆，包括止呕的作用，三方证如果进行比较的话，我想用一个表格的形式，给大家写一下：（见附件） 方小半夏汤证、生姜半夏汤证和半夏干姜散证进行比较，我们说了，这是12条原文，这是21条原文，这是20条原文。在药物组成上，小半夏汤，我们在前面学过了，是“呕家之圣方”，是半夏和生姜的配伍，取半夏降逆止呕的作用。生姜半夏汤，是半夏与生姜汁的配伍。半夏干姜散，为散剂，半夏、干姜等分，这是在剂型上、用药上，和剂量上的区别。 主治上，这个（小半夏汤）原文讲，诸呕吐，我们说应该是病因辨证，但是，作为一个“呕吐圣方”，有相须、相畏的关系，因此，可以加入到各个基础方之中，治“谷不得下，心下痞”。在病机上，属于胃寒停饮，停在中焦。功效为散寒化饮，降逆止呕。在这个方剂使用的特点和要求上，提出久煎，浓煎，也意味着少饮、频服，这样来迎合止吐的需要。 作为生姜半夏汤证，是讲到了“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈”，这是一种心中烦乱，由于寒饮阻遏、阳气不展造成的，因此，它这个病机上，归结为寒饮搏结于胸胃，实际是中、上二焦，因此，病位比较大，取它散寒逐饮的功效，这两方之间，都是具备什么特点呢？“走而不守”，就是因为生姜和生姜汁是辛散之力，因此，是“走而不守”，在使用特点上，生姜汁是后下的，汤剂要变得“小冷”，有利于止呕，“日三夜一服”，一天喝四回，这也等于告诉要频服，就是说喝的次数、遍数要多，还有呢，就是“止，停后服”，好了就不要服了。 关于半夏干姜散，它所主治的症是干呕、吐逆、吐涎沫，是胃中虚寒，因此，是温中止呕的作用，取干姜的什么作用呢？守而不走，在这个剂型上，是散剂，取其速效，浆水煮，是清凉之义，也是帮助止呕，另外，顿服，也是为了集中药力，加强止呕的作用，取速效。 这是三方证比较，这等于用具体的方药举例，让大家了解张仲景在方剂的配伍，和辨证施治上的原则和灵活性。 下面我要是再讲的，就是13条，呕后的调理，13条，猪苓散证： “呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。”（二类） 请大家看散剂和汤剂是迥异的，迥异在哪呢？组成上，是“四苓”再减去谁呀？五苓散里有桂枝、泽泻，变“四苓”呢，又把泽泻去了，剩下的猪苓、茯苓、白术各等分，是散剂。散剂，是一次饮服方寸匕，一方寸匕就是6～9克，一天三服，这是对于停饮造成的呕吐，要进行调理。现在所说的膈上，“病在膈上”，这个饮停在膈上，停在哪叫“膈上”啊？在《痰饮》篇里面，我们曾经讲过，饮停在胸肺是支饮，当时在原文里面提到的是，“膈间有水”，“膈上病痰”，我们说，包括它说病在胸膈，都算是支饮的特点，但是，它原文里面讲的，“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者”，“眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。因此我们认为，不能理解成是支饮，应该还是指停于，心下胃、肠的狭义痰饮，通过这个条文，也等于张仲景自己给以解释了，作为这一类的呕吐，止吐以后，仍然存在着饮在膈上，这个膈上，还是应该考虑是狭义痰饮的范围，所以，小半夏加茯苓汤是正治法，如果饮邪少了，症轻了，你想调治的话，“思水者”，就用猪苓散，那么，猪苓散的功效，就是健脾利水的作用，也就是说，他（病人）如果饮水过多、过急的话，恐怕胃弱，还不足以运化水饮，就是对运化水湿的功能，还没有完全恢复，就靠猪苓散来给他慢慢的，通过健脾利水，来恢复它脾的健运功能，把饮邪停聚的问题彻底改善，这个机理请大家注意，不要去追求“膈上”，“膈间”，不要和支饮混淆，这等于在《呕吐哕下利》篇里面，把饮停的膈间问题，再一次证明，是属于狭义痰饮范畴，是饮停心下出现的“心下痞”，呕吐没有完全解除，但是“思水”，就用猪苓散来进行治疗，这就是预防有新饮的复生，加强脾运，还是从饮邪病机要点上，解决脾运失司的问题，这是属于饮邪造成的呕吐。 所有的方子都讲完了，还有一个，就是令人费解、有争议的方子，就是文蛤汤的问题，文蛤汤的问题，比方我们在十三篇里面涉及了，没有讲，这里又是“吐后有痰饮”，用文蛤汤，取它发散祛邪，清热止渴的作用，请大家自学，因为我要讲的是，临床有意义的方证，为了帮助你，“同中求异”，“异中求同”，如果是有争义的，我们就放在那，能够解释它的时候，我们再跟大家逐渐的研究，这是关于第19条，属于吐后